Schlagwort: SGB V

Teilweise krank

Am 2. Juli 2026 verkündete der Koalitionsausschuss medienwirksam, die Regierung wolle eine verpflichtende Vorlage der AU-Bescheinigung ab dem ersten Tag der Erkrankung einführen. Offenbar halten das jetzt nicht mehr alle in Regierungskreisen für so eine brillante Idee.

Fakt ist aber, dass Arbeitnehmer demnächst teilweise krank sein können – oder dürfen. Ab 1. Januar 2028 erscheint im SGB V der neue Paragraf 44c – Teilarbeitsunfähigkeit. Damit schafft der Gesetzgeber für die Zeit ab dem 01.01.2028 die Möglichkeit einer stufenweisen Rückkehr in den Beruf. Versicherte können künftig – unter bestimmten Voraussetzungen und mit Zustimmung von Arbeitnehmer und Arbeitgeber – teilweise arbeitsfähig sein und entsprechend Teilkrankengeld beziehen. Die Teil-Arbeitsunfähigkeit kommt für Versicherte in Betracht, die längere Zeit (mehr als vier Wochen) arbeitsunfähig sind. Die Teilarbeitsunfähigkeit kann in Höhe von 25; 50 oder 75 Prozent der vollen Arbeitsunfähigkeit bestehen.

Internationale Erfahrungen

Die Gesetzesbegründung beruft sich auf Erfahrungen insbesondere aus den skandinavischen Ländern. Dort würden Modelle der teilweisen Krankschreibung und anteiligen Entgeltersatzleistungen seit Jahren erfolgreich angewendet. Die dortigen entsprechenden Regelungen trügen dazu bei, die Dauer von Arbeitsunfähigkeitszeiten zu verkürzen, die Rückkehr in den Arbeitsprozess zu beschleunigen, die langfristige Erwerbsbeteiligung zu erhöhen und krankheitsbedingte Ausgrenzungsrisiken zu reduzieren.

frühzeitige, freiwillige und flexible Teilhabe am Arbeitsleben

Ziel der Regelung ist es, Versicherten mit länger andauernden und schwerwiegenden Erkrankungen eine frühzeitige, freiwillige und flexible Teilhabe am Arbeitsleben zu ermöglichen. Anders als bei der vollständigen Arbeitsunfähigkeit sollen Versicherte, die sich gesundheitlich dazu in der Lage sehen, ihre berufliche Tätigkeit in begrenztem Umfang fortführen können. Die Regelung trägt dem Umstand Rechnung, dass bei zahlreichen Erkrankungen eine teilweise Leistungsfähigkeit trotz bestehender Arbeitsunfähigkeit bestehen kann. Dies auch deshalb, weil sich in den letzten Jahren durch den Wandel der Arbeitswelt gesteigerte Möglichkeiten, im Homeoffice zu arbeiten, ergeben haben. Durch die Möglichkeit der Feststellung einer nur teilweisen Arbeitsunfähigkeit kann Arbeitsfähigkeit schrittweise stabilisiert und der Wiedereinstieg ins Berufsleben erleichtert werden, längere vollständige Erwerbsausfälle vermieden werden und der Kontakt zum Arbeitsplatz erhalten bleiben. Die Inanspruchnahme einer Teilarbeitsunfähigkeit setzt sowohl die Freiwilligkeit des Arbeitnehmers als auch seines Arbeitgebers voraus. Damit die gesundheitlichen Belastungsgrenzen gewahrt bleiben, ist neben der ärztlichen Einschätzung zwingend das Einverständnis des Arbeitnehmers erforderlich.

Die Regelung zum Teilkrankengeld soll das bestehende Instrumentarium (stufenweise Wiedereingliederung, s.u.) der gesetzlichen Krankenversicherung um eine flexible Entgeltersatzleistung für Fälle abgestufter Arbeitsfähigkeit ergänzen. Sie trage insbesondere den Bedürfnissen von Versicherten mit länger andauernden Erkrankungen Rechnung, bei denen eine vollständige Arbeitsunfähigkeit nicht in
jedem Stadium medizinisch erforderlich sei, eine vollständige Arbeitsfähigkeit jedoch noch nicht wieder erreicht werden könne.

Evaluation

Details zur Teilarbeitsunfähigkeit muss allerdings noch der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in seiner AU-Richtlinie ausarbeiten.

stufenweise Wiedereingliederung

Laut Gesetzesbegründung habe sich die stufenweise Wiedereingliederung (SWE) als Maßnahme der medizinischen Rehabilitation bei Beschäftigten mit länger andauernder Arbeitsunfähigkeit durch Krankheit oder Unfall bewährt. SWE unterscheidet sich in Zielrichtung, rechtlicher Ausgestaltung und Anwendungsbereich wesentlich von der Teilarbeitsfähigkeit. Während die Teilarbeitsfähigkeit eine teilweise arbeitsvertragliche Leistungserbringung ermöglicht, dient die Wiedereingliederung der therapeutisch gesteuerten Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Daher soll die SWE als eigenständiges rehabilitatives Instrument erhalten bleiben. Es wird jedoch ein Rangverhältnis gegenüber den Regelungen nach § 44c und § 44d eingeführt. Vorrangig gegenüber der stufenweisen Wiedereingliederung ist demnach zu prüfen, ob für Versicherte
eine teilweise Ausübung ihrer bisherigen Tätigkeit trotz einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit während des Entgeltfortzahlungszeitraums nach § 44c oder während des Krankengeldbezugszeitraums nach § 44d ausüben können.

Quellen: Bundesanzeiger, Bundesregierung, SOLEX

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Verbindliches Zweitmeinungsverfahren

Mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz wurde der § 27b SGB V neu gefasst. Das Zweitmeinungsverfahren wird dahingehend verschärft, dass ein für den Arzt bzw. die Einrichtung ein Abrechnungsverbot eingeführt, wenn bei bestimmten mengenanfälligen Eingriffen vor dem Eingriff keine unabhängige Zweitmeinung eingeholt wird.

Der G-BA muss bis 31.03.2027 in der Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren festlegen, bei welchen planbaren und mengenanfälligen Eingriffen die ärztliche Zweitmeinung zur medizinischen Notwendigkeit und Sachgerechtigkeit eingeholt werden muss.

Mengenanfällige Eingriffe

In der Gesetzesbegründung wird erläutert, was mit dem Begriff „mengenanfällige Eingriffe“ gemeint ist:

Als Beispiele nennt die Begründung Knie- und Hüft-Endoprothesen, Wirbelsäuleneingriffe und Schultereingriffe. Bei diesen Gelenkoperationen träten häufig sog. „präferenzsensitive“ Entscheidungssituationen auf. Das bedeute, bei der Therapieentscheidung für diese Eingriffe spielten neben dem medizinischen Befund auch die subjektive Bewertung der Beschwerden durch die Patientin oder den Patienten eine wesentliche Rolle. Umso wichtiger sei eine umfassende Aufklärung über verschiedene Therapieoptionen wie konservative und weniger invasive Therapiealternativen und ihre Konsequenzen. Wegen dieser Einflussfaktoren erscheine es gerade bei den o.g. Eingriffen besonders geboten, ein verpflichtendes Zweitmeinungsverfahren vorzusehen. Bei den Eingriffen, vor welchen das Zweitmeinungsverfahren zwingend notwendig ist, müsse die Ärztin, der Arzt oder die Einrichtung, durch die oder durch den der Eingriff durchgeführt werden soll, beizeiten über einen Nachweis verfügen, ob die Patientin oder der Patient eine zweitmeinungsgebende Ärztin/Arzt aufgesucht habe, so dass das Ergebnis der Zweitmeinung auch in die Entscheidung der Ärztin/Arzt, durch die der Eingriff durchgeführt werden soll, einbezogen werden könne.

Ausnahmeregelungen angemahnt

Schon im Vorfeld der Gesetzgebung wurde vielfach die Befürchtung geäußert, dass das freiwillige Instrument der Zweitmeinung durch die Verpflichtung verkrustet werde, ohne dass am Ende die erhofften Einsparungen erzielt würden. So merkt das IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) in seiner Stellungnahme an, dass insbesondere im ländlichen Raum oder bei speziellen Indikationen Ausnahmeregelungen greifen müssten, damit die Verpflichtung nicht zu behandlungskritischen Verzögerungen führe.

Bürokratische Schleifen

Die Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe lehnt ein faktisch verpflichtendes Zweitmeinungsverfahren für Patientinnen und Patienten ab. Das Instrument einer Zweitmeinung müsse ein Recht und ein Schutzangebot für Patienten bleiben – dürfe aber nicht als formale „Hürde“ oder Voraussetzung zur Kostenübernahme vorgeschaltet werden. Es bestehe die Sorge, dass chronisch Kranke oder Patienten mit starkem Leidensdruck in bürokratische Schleifen geraten und sich notwendige Behandlungen verzögerten.

Einsparvolumen unklar

Die KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung) fragt in ihrer Stellungnahme, warum das Recht auf Zweitmeinung an die Abrechenbarkeit der Leistung angeknüpft wurde. Nicht geklärt sei, was passiert, wenn der Versicherte keine Zweitmeinung einhole oder einholen wolle und von der Ärztin oder dem Arzt verlange, die Leistung durchzuführen. Die Regelung belaste so unnötigerweise das Arzt-Patienten-Verhältnis. Sinnvoller wäre es daher, dass die Erbringung der Leistung zu Lasten der GKV an das Vorliegen einer Zweitmeinung geknüpft würde (so wie es auch in der Gesetzesbegründung steht). Mit dem Ziel der Leistungs- und Mengenreduktion sollen durch den G-BA einzelfallgerechte, bürokratische Verfahren etabliert werden, deren Einsparvolumen unklar seien. Neben der Vermittlungs- und Erklärungslast, die weitestgehend Vertragsärztinnen und Vertragsärzten aufgebürdet werde, müssten u. a. Formulare und Meldewege etabliert werden. Darüber hinaus hätten die Vertragsärzte Informationsmaterialien vorzuhalten, die sie den Versicherten aushändigen müssten. Dies führe zu einem höheren bürokratischen Aufwand vor allem bei den Vertragsärzten, der etwaige Einsparungen egalisiere.

Quellen: Bundesanzeiger, Bundesgesundheitsministerium, wikipedia, G-BA, IQWIG, BAG Selbsthilfe, KBV

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SGB V – Zuzahlungen ab 2027

Seit 29.7.2026 ist das Gesetz zur Stabilisierung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz) im Bundesanzeiger erschienen und damit in Kraft. Einige Teile des Gesetzes gelten allerdings erst ab 1. Januar 2027, unter anderem die Erhöhung der Zuzahlungen und die Absenkung der Festzuschüsse beim Zahnersatz.

Die Erhöhung der Zuzahlung begründet der Gesetzgeber damit, dass die Zuzahlungen seit der Einführung im Jahr 2004 gleich hoch geblieben sind, die Verbraucherpreise, Löhne und Gehälter seitdem aber um etwa 50 Prozent gestiegen sind. Daher sei eine Erhöhung der Zuzahlungen um 50 Prozent gerechtfertigt. Eine ursprünglich geplante Dynamisierung der Zuzahlungen ab 2028 wurde hingegen erst mal wieder aus dem Gesetz herausgenommen.

Zuzahlungen ab 1.1.2027

ZuzahlungHöheAusnahmenAnmerkungen
bei Arznei- und VerbandmittelnZuzahlung von 10% des Preises, jedoch mindestens 7,50 EUR und maximal 15,00 EUR pro Arzneimittel. In jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Mittels Beispiele: Ein Medikament kostet 20,00 EUR. Die Zuzahlung beträgt den Mindestanteil von 7,50 EUR. Ein Medikament kostet 100,00 EUR. Die Zuzahlung beträgt 10% vom Preis, also 10,00 EUR. Ein Medikament kostet 200,00 EUR. Die Zuzahlung ist auf den Maximalanteil von 15,00 EUR begrenzt.
bei Heilmitteln und häuslicher KrankenpflegeZuzahlung von 10% der Kosten des Mittels zuzüglich 15,00 EUR je Verordnung (bei häuslicher Krankenpflege auf 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt) Beispiel: Wenn auf einem Rezept sechs Krankengymnastiktermine à 16,00 EUR verordnet werden, beträgt die Zuzahlung 15,00 EUR für diese Verordnung und zusätzlich 10% der Kosten, also 1,60 EUR pro Krankengymnastiktermin.
bei HilfsmittelnZuzahlung von 10% für jedes Hilfsmittel (z. B. Hörgerät, Rollstuhl), jedoch mindestens 7,50 EUR und maximal 15,00 EUR . In jedem Fall nicht mehr als die Kosten des MittelsHilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (z. B. Windeln bei Inkontinenz): Zuzahlung von 10% je Verbrauchseinheit, aber maximal 15,00 EUR pro Monat 
bei einer Soziotherapie, bei Inanspruchnahme einer HaushaltshilfeZuzahlung von 10% der kalendertäglichen Kosten, jedoch höchstens 15,00 EUR und mindestens 7,50 EUR  
bei der stationären Vorsorge und RehabilitationZuzahlung von 15,00 EUR pro Tag, bei Anschlussheilbehandlungen begrenzt auf 28 Tage  
bei der medizinischen Rehabilitation für Mütter und VäterZuzahlung von 15,00 EUR pro Tag  
im KrankenhausZuzahlung von 15,00 EUR pro Tag, aber begrenzt auf maximal 28 Tage pro Kalenderjahr  
außerklinischen Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen, in Einrichtungen oder Räumlichkeiten im Sinne des § 43a SGB XI in Verbindung mit § 71 Absatz 4 SGB XI, („besondere Wohnform“, früher: „Wohnheim“) sowie in Intensivpflege-Wohneinheiten nach § 132l Absatz 5 Nummer 1 SGB VZuzahlung von 15,00 EUR pro Tag, aber begrenzt auf maximal 28 Tage pro Kalenderjahr  
außerklinischen Intensivpflege im Haushalt des Versicherten oder sonst an einem geeigneten OrtZuzahlung von 10% der Kosten zuzüglich 15,00 EUR je Verordnung auf 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt  
Die Belastungsgrenzen und Befreiungsmöglichkeiten bleiben unverändert bestehen.

Festzuschüsse für Zahnersatz ab 1.1.2027

  • Ohne lückenloses Bonusheft: 50 Prozent
  • 5 Jahre lückenlose Dokumentation: 60 Prozent
  • 10 Jahre lückenlose Dokumentation: 65 Prozent
  • Härtefallregelung (§ 55 Abs. 2 SGB V): 100 Prozent

(in Prozent der Regelversorgungskosten).

Quellen: Bundesgesetzblatt, SOLEX

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