Mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz wurde der § 27b SGB V neu gefasst. Das Zweitmeinungsverfahren wird dahingehend verschärft, dass ein für den Arzt bzw. die Einrichtung ein Abrechnungsverbot eingeführt, wenn bei bestimmten mengenanfälligen Eingriffen vor dem Eingriff keine unabhängige Zweitmeinung eingeholt wird.
Der G-BA muss bis 31.03.2027 in der Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren festlegen, bei welchen planbaren und mengenanfälligen Eingriffen die ärztliche Zweitmeinung zur medizinischen Notwendigkeit und Sachgerechtigkeit eingeholt werden muss.
Mengenanfällige Eingriffe
In der Gesetzesbegründung wird erläutert, was mit dem Begriff „mengenanfällige Eingriffe“ gemeint ist:
Als Beispiele nennt die Begründung Knie- und Hüft-Endoprothesen, Wirbelsäuleneingriffe und Schultereingriffe. Bei diesen Gelenkoperationen träten häufig sog. „präferenzsensitive“ Entscheidungssituationen auf. Das bedeute, bei der Therapieentscheidung für diese Eingriffe spielten neben dem medizinischen Befund auch die subjektive Bewertung der Beschwerden durch die Patientin oder den Patienten eine wesentliche Rolle. Umso wichtiger sei eine umfassende Aufklärung über verschiedene Therapieoptionen wie konservative und weniger invasive Therapiealternativen und ihre Konsequenzen. Wegen dieser Einflussfaktoren erscheine es gerade bei den o.g. Eingriffen besonders geboten, ein verpflichtendes Zweitmeinungsverfahren vorzusehen. Bei den Eingriffen, vor welchen das Zweitmeinungsverfahren zwingend notwendig ist, müsse die Ärztin, der Arzt oder die Einrichtung, durch die oder durch den der Eingriff durchgeführt werden soll, beizeiten über einen Nachweis verfügen, ob die Patientin oder der Patient eine zweitmeinungsgebende Ärztin/Arzt aufgesucht habe, so dass das Ergebnis der Zweitmeinung auch in die Entscheidung der Ärztin/Arzt, durch die der Eingriff durchgeführt werden soll, einbezogen werden könne.
Ausnahmeregelungen angemahnt
Schon im Vorfeld der Gesetzgebung wurde vielfach die Befürchtung geäußert, dass das freiwillige Instrument der Zweitmeinung durch die Verpflichtung verkrustet werde, ohne dass am Ende die erhofften Einsparungen erzielt würden. So merkt das IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) in seiner Stellungnahme an, dass insbesondere im ländlichen Raum oder bei speziellen Indikationen Ausnahmeregelungen greifen müssten, damit die Verpflichtung nicht zu behandlungskritischen Verzögerungen führe.
Bürokratische Schleifen
Die Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe lehnt ein faktisch verpflichtendes Zweitmeinungsverfahren für Patientinnen und Patienten ab. Das Instrument einer Zweitmeinung müsse ein Recht und ein Schutzangebot für Patienten bleiben – dürfe aber nicht als formale „Hürde“ oder Voraussetzung zur Kostenübernahme vorgeschaltet werden. Es bestehe die Sorge, dass chronisch Kranke oder Patienten mit starkem Leidensdruck in bürokratische Schleifen geraten und sich notwendige Behandlungen verzögerten.
Einsparvolumen unklar
Die KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung) fragt in ihrer Stellungnahme, warum das Recht auf Zweitmeinung an die Abrechenbarkeit der Leistung angeknüpft wurde. Nicht geklärt sei, was passiert, wenn der Versicherte keine Zweitmeinung einhole oder einholen wolle und von der Ärztin oder dem Arzt verlange, die Leistung durchzuführen. Die Regelung belaste so unnötigerweise das Arzt-Patienten-Verhältnis. Sinnvoller wäre es daher, dass die Erbringung der Leistung zu Lasten der GKV an das Vorliegen einer Zweitmeinung geknüpft würde (so wie es auch in der Gesetzesbegründung steht). Mit dem Ziel der Leistungs- und Mengenreduktion sollen durch den G-BA einzelfallgerechte, bürokratische Verfahren etabliert werden, deren Einsparvolumen unklar seien. Neben der Vermittlungs- und Erklärungslast, die weitestgehend Vertragsärztinnen und Vertragsärzten aufgebürdet werde, müssten u. a. Formulare und Meldewege etabliert werden. Darüber hinaus hätten die Vertragsärzte Informationsmaterialien vorzuhalten, die sie den Versicherten aushändigen müssten. Dies führe zu einem höheren bürokratischen Aufwand vor allem bei den Vertragsärzten, der etwaige Einsparungen egalisiere.
Quellen: Bundesanzeiger, Bundesgesundheitsministerium, wikipedia, G-BA, IQWIG, BAG Selbsthilfe, KBV
Abbildung: Fotolia_112518200_Subscription_XXL.jpg