G-BA – Solex Walhalla

Innovationsausschuss beim G-BA

Um für alle Patientinnen und Patienten eine medizinische Versorgung auf hohem Niveau sicherzustellen, muss das Versorgungsangebot in der gesetzlichen Krankenversicherung kontinuierlich weiterentwickelt werden. Dafür hat der Gesetzgeber beim G-BA den Innovationsausschuss eingerichtet. Seit dem Jahr 2016 fördert er Projekte, die innovative Ansätze für die gesetzliche Krankenversicherung erproben und neue Erkenntnisse zum Versorgungsalltag gewinnen wollen. Hierfür stehen ihm die finanziellen Mittel des Innovationsfonds zur Verfügung. Rechtsgrundlage für die Arbeit des Innovationsausschusses sind die §§ 92a und 92b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V).

Infografiken

Regelmäßig aktualisierte Infografiken auf der Website des Innovationsausschusses geben einen quantitativen Überblick über die vom Innovationsausschuss beschlossenen Empfehlungen und die Adressaten.

Innovationsausschuss jetzt dauerhaft

Mit dem gerade in Kraft getretenen Digital-Gesetz wird der Innovationsausschuss über das Jahr 2024 dauerhaft etabliert.

einstufiges Förderverfahren

Im Bereich der neuen Versorgungsformen wird das zweistufige Förderverfahren durch einstufige Förderverfahren für Projekte mit einer kurzen Laufzeit oder für Projekte mit einer langen Laufzeit ergänzt. Für das sogenannte einstufig-kurze Förderverfahren (max. 24 Monate Laufzeit) eignen sich beispielsweise Projekte, die umfangreichere Versorgungsansätze pilotieren oder patientenrelevante Struktur- oder Verfahrensverbesserungen nachweisen wollen. Das sogenannte einstufig-lange Förderverfahren (max. 48 Monate Laufzeit) kommt insbesondere für Projekte in Betracht, für die bereits ein Vollantrag erarbeitet oder der Projektansatz erfolgreich pilotiert worden ist. Die Details zu den einzelnen Verfahren sind in der jeweiligen Förderbekanntmachung zu finden, die der Innovationsausschuss am 22. März 2024 auf seiner Website veröffentlicht hat. Eine Besonderheit besteht beim einstufig-kurzen Verfahren: Solche Förderanträge können beim Innovationsausschuss nach Veröffentlichung der Förderbekanntmachung nun jederzeit eingereicht werden – jährlich soll der Innovationsausschuss für solche Projekte 20 Mio. Euro einsetzen.

zweistufiges Förderverfahren

Das bisherige zweistufige Förderverfahren von neuen Versorgungsformen bleibt bestehen. Mit einer langen Laufzeit von max. 48 Monaten richtet es sich insbesondere an Antragstellende, die große und komplexe Vorhaben durchführen wollen, welche mit einem erhöhten Aufwand oder Vorbereitungsbedarf verbunden sind. Der Innovationsausschuss wählt hier aus zunächst eingereichten Ideenskizzen erfolgversprechende Ansätze zur Ausarbeitung eines Vollantrags aus.

Hier entfällt die bisherige gesetzliche Beschränkung, dass in der zweiten Stufe in der Regel nicht mehr als 20 Vorhaben gefördert werden dürfen.
Ebenso entfällt die gesetzliche Vorgabe, dass jeweils höchstens 20 Prozent der jährlichen Fördersumme für themenoffene Förderbekanntmachungen verwendet werden darf.

Rückmeldungen werden veröffentlicht

Wie mit den Empfehlungen des Innovationsausschusses zur Überführung erfolgreicher Versorgungsansätze in die Versorgung umgegangen wird, soll nachvollziehbarer werden: Die in den Beschlüssen angesprochenen Institutionen und Organisationen sind nun verpflichtet, dem Innovationsausschuss innerhalb eines Jahres über die Umsetzung der übermittelten Ergebnisse zu berichten. Alle Rückmeldungen werden weiterhin auf der Website des Innovationsausschusses beim jeweiligen Beschluss veröffentlicht.

Fördervolumen

Das Fördervolumen des Innovationsfonds beträgt auch ab dem Jahr 2025 weiterhin jährlich 200 Mio. Euro.

Quellen: Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), Fokus-Sozialrecht

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Neue Kassenleistungen

Der Gemeinsame Bundesausschuss von Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen (G-BA) veröffentlichte Mitte Januar Informationen über neue Kassenleistungen.

Zahnschmelzhärtung

Das Auftragen von Fluoridlack zur Zahnschmelzhärtung für alle Kinder bis zum 6. Geburtstag ist nun eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Anspruch besteht unabhängig davon, ob das Kariesrisiko als hoch eingeschätzt wird oder nicht. Bisher gab es für den Schutz des Milchgebisses je nach Altersgruppe unterschiedliche Regelungen: Bis zum 33. Lebensmonat spielte das Kariesrisiko keine Rolle. Zwischen dem 34. Lebensmonat und dem vollendeten 6. Lebensjahr war hingegen noch ein hohes Kariesrisiko die Voraussetzung dafür, dass die Milchzähne zweimal pro Kalenderhalbjahr mit Fluoridlack geschützt werden konnten.

Kinder zwischen dem 6. Lebensmonat und dem vollendeten 6. Lebensjahr haben gemäß der Richtlinie über die Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten Anspruch auf sechs zahnärztliche Früherkennungsuntersuchungen. Zum Leistungsumfang gehört unter anderem, dass die Zahnärztin oder der Zahnarzt die Mundhöhle untersucht, das Kariesrisiko des Kindes einschätzt, zu Ernährungsrisiken durch zuckerhaltige Speisen und Getränke sowie zur richtigen Mundhygiene berät und gegebenenfalls fluoridhaltige Zahnpasta empfiehlt.

Systemische Therapie bei Kindern und Jugendlichen

Die Systemische Therapie steht künftig auch für die psychotherapeutische Behandlung von Kindern und Jugendlichen als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung. Für Erwachsene ist das Verfahren Systemische Therapie bereits seit dem Jahr 2020 eine Kassenleistung.

Die Systemische Therapie ist ein Psychotherapieverfahren, das insbesondere die sozialen Beziehungen innerhalb einer Familie oder Gruppe in den Blick nimmt. Die Therapie fokussiert dementsprechend darauf, die Interaktionen zwischen Mitgliedern von solchen „Systemen“ zu verändern beziehungsweise ihnen eine funktionalere Selbstorganisation der Patientin oder des Patienten entgegenzusetzen. Sie kann – wie die anderen psychotherapeutischen Verfahren auch – als Einzel- oder Gruppentherapie oder in Kombination von Einzel- und Gruppentherapie angeboten werden. Als spezifische Anwendungsform der Systemischen Therapie ist zudem das „Mehrpersonensetting“ möglich: dabei werden relevante Bezugspersonen der Patientin oder des Patienten in die Behandlung einbezogen.

Bildgebendes Verfahren zum Abklären von koronarer Herzkrankheit

Soll in Arztpraxen der Verdacht auf eine chronische koronare Herzkrankheit abgeklärt werden, kann dafür bei gesetzlich Versicherten künftig die Computertomographie-Koronarangiographie (CCTA) eingesetzt werden. Die CCTA ist eine nicht-invasive bildgebende Methode, mit der die Herzkranzarterien dargestellt werden, um dort Verengungen oder Verschlüsse zu finden.

Die chronische koronare Herzkrankheit in Folge verkalkter, verengter Herzkranzgefäße ist nach wie vor die häufigste Todesursache in Deutschland. Solche Verengungen können im Laufe des Lebens durch Ablagerungen entstehen und behindern die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels. Mit Hilfe der CCTA können die Herzkranzarterien dargestellt werden, ohne dass damit ein operativer Eingriff verbunden ist. Denn anders als bei Herzkatheteruntersuchungen muss bei der CCTA kein Kunststoffschlauch (Katheter) über ein Blutgefäß in der Leiste oder am Handgelenk eingeführt werden, um die Gefäße und Kammern des Herzens sichtbar zu machen.

Ab Herbst 2024 ambulant möglich

Im Krankenhaus kann die CCTA bereits angewendet werden. Bevor sie auch als ambulante Leistung von Fachärztinnen und Fachärzten erbracht und abgerechnet werden kann, muss noch der sogenannte Bewertungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen festlegen, inwieweit der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) angepasst werden muss. Hierfür hat der Bewertungsausschuss maximal sechs Monate Zeit. Der EBM bildet die Grundlage für die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen.

Quelle: G-BA

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Festzuschüsse zum Zahnersatz

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bestimmt nach § 56 Absatz 1 SGB V in Richtlinien die zahnmedizinischen Befunde, für die Festzuschüsse zum Zahnersatz nach § 55 SGB V gewährt werden und ordnet den Befunden zahnprothetische Regelversorgungen zu („befundbezogenes Festzuschusssystem“).

befundbezogene Festzuschüsse

Versicherte haben Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz (zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Leistungen).

Die Krankenkassen gewähren zu den Aufwendungen für Zahnersatz befundbezogene Festzuschüsse. Patientinnen und Patienten können beim Zahnersatz zwischen jeder medizinisch anerkannten Versorgungsform wählen (vgl. § 55 Abs. 1 SGB V). Der Festzuschuss beträgt 60 % der festgelegten Kostenobergrenzen für bestimmte Zahnersatzleistungen. Gute Zahnpflege und nachgewiesene regelmäßige Kontrolluntersuchungen führen zu höheren Zuschüsse. Wer seine Zähne in den letzten fünf Jahren jeweils jährlich hat untersuchen lassen, kann den Zuschuss um einem Bonus auf 70 % erhöhen. Bei Minderjährigen ist zur Erlangung dieses Vorteils der Nachweis einer halbjährlich Untersuchung erforderlich. Gelingt der Nachweis der regelmäßigen Untersuchung sogar in den letzten 10 Jahren, so erhöht sich der Bonus noch einmal auf 75 % des Festbetrages.

jährliche Anpassung

Jedes Jahr passt der G-BA die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge bei der Versorgung mit Zahnersatz (ZE) an die Ergebnisse der Verhandlungen über den zahnärztlichen ZE-Punktwert und die zahntechnischen Bundesmittelpreise an.

Auf Grundlage der Ergebnisse der diesjährigen Verhandlungen zwischen den jeweiligen Vertragspartnern Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV),
Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen (VDZI), wurde die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge bei der Versorgung mit Zahnersatz mit Wirkung vom 1. Januar 2024 angepasst.

4,22 Prozent mehr

Dabei wurden die zahnärztlichen Leistungen auf Basis des aufgrund der Anhebung des bundeseinheitlichen durchschnittlichen Punktwertes für Zahnersatz entsprechend der Vereinbarung zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband ab dem 1. Januar 2024 in Höhe von 1,0827 € (+ 4,22 % ggü. JD 2023) berechnet.
Die Berechnungen für die zahntechnischen Leistungen basieren auf der Vereinbarung der bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise zwischen dem VDZI und dem GKV-Spitzenverband vom November 2023. Die Kosten für das Verbrauchsmaterial Praxis und die Kosten für die Prothesenzähne wurden analog
zu den Veränderungen der Preise der zahntechnischen Leistungen (+4,22 % ggü. Jahr 2023) fortgeschrieben.

Beispiel

Der Festzuschuss für eine Metallische Vollkrone beträgt demnach 2024 365,96 Euro, bestehend aus 184,59 Euro zahnärztlicher Leistung und 181,37 Euro zahntechnischer Leitung. Im Jahr 2023 betrug der Gesamtfestzuschuss 351,14 Euro.

Der Versicherte erhält einen Zuschuss von

60 Prozent (ohne Bonus): 219,58 Euro
70 Prozent (mit Bonus 1): 256,17 Euro
75 Prozent (mit Bonus2): 274,477 Euro
100 Prozent (Härtefall): 365,96 Euro

Härtefall

Versicherte mit einem geringen Einkommen (zum Beispiel Sozialhilfeempfänger, Empfänger von Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung, Empfänger von Bürgergeld und Ausbildungsförderung), die Zahnersatz benötigen, bekommen von ihrer Krankenkasse einen zusätzlichen Festzuschuss; damit erhalten sie die Regelversorgung kostenfrei. Dies gilt auch für Versicherte, die in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung leben, dessen Kosten von einem Träger der Sozialhilfe oder der Sozialen Entschädigung getragen werden.

Geringes Einkommen

Ebenfalls 100 Prozent Zuschuss erhalten Versicherte, deren monatliche Bruttoeinnahmen 40% der monatlichen Bezugsgröße nicht überschreiten, das das heißt für das Jahr 2024 monatliche Bruttoeinnahmen bis zu 1.414,00 EUR für Alleinstehende. Die Einkommengrenze erhöht sich für den ersten im Haushalt lebenden Angehörigen um 530,25 EUR und für jeden weiteren Angehörigen um 353,50 EUR.

Übersteigt das Einkommen diese Einkommensgrenzen, so steigen die einzubringenden Eigenmittel kontinuierlich an. Versicherte mit höherem Einkommen müssen bis zum Dreifachen des Betrages selbst leisten, um den ihr Einkommen die maßgeblichen Einkommensgrenze übersteigt. Wer beispielsweise als Alleinstehender 1.442,00 EUR verdient, liegt 28,00 EUR über der Zuzahlungsbefreiungsgrenze (1.414,00 EUR) und muss daher für die Regelversorgung maximal 84,00 EUR an Eigenbeteiligung leisten.

Quellen: G-BA, SOLEX, FOKUS-Sozialrecht

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Telefon-AU

Während der Corona-Pandemie konnten sich Patienten telefonisch beim Arzt krankschreiben lassen. Nun soll die Regelung dauerhaft eingeführt werden.

Gesetzlicher Auftrag

Mit dem Arzneimittel-Lieferengpassbekämpfungs- und Versorgungsverbesserungsgesetz (ALBVVG) vom 19. Juli 2023 wurde der G-BA in § 92 Absatz 4a Satz 5 (neu) SGB V beauftragt, bis zum 31. Januar 2024 in seiner AU-RL die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit bei Erkrankungen, die keine schwere Symptomatik vorweisen, und ausschließlich für in der jeweiligen ärztlichen Praxis bekannten Versicherten auch nach telefonischer Anamnese zu ermöglichen.

Änderung vorgezogen

Die für Januar geplante diesbezügliche Änderung der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses von Ärzten, Krankenkassen und Kliniken (G-BA) wurde nun auf vielfachen Wunsch, vor allem aus den zur Zeit wieder überlasteten Arztpraxen, vorgezogen und gilt ab heute, den 7. Dezember 2023.

Voraussetzungen

Für eine Krankschreibung müssen Patientinnen und Patienten ab 7. Dezember 2023 nicht mehr zwingend in die Arztpraxis kommen: Sofern keine Videosprechstunde möglich ist, kann nun auch nach telefonischer Anamnese eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigt werden.

Dabei gilt jedoch:

Die Patientin oder der Patient muss in der jeweiligen Arztpraxis bereits bekannt sein.
Zudem darf keine schwere Symptomatik vorliegen, denn in diesem Fall müsste die Erkrankung durch eine unmittelbare persönliche Untersuchung abgeklärt werden.

Sind diese Voraussetzungen gegeben, kann die Ärztin oder der Arzt nach telefonischer Anamnese die Erstbescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit für bis zu 5 Kalendertage ausstellen.

Folgebescheinigung bei persönlichem Erscheinen

Besteht die telefonisch festgestellte Erkrankung fort, muss die Patientin oder der Patient für die Folgebescheinigung der Arbeitsunfähigkeit die Arztpraxis aufsuchen. Im Fall, dass die erstmalige Bescheinigung anlässlich eines Praxisbesuchs ausgestellt wurde, sind Feststellungen einer fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit auch per Telefon möglich. Ein Anspruch der Versicherten auf eine Anamnese und Feststellung der Arbeitsunfähigkeit per Telefon besteht nicht.

Keine Krankmeldung zweiter Klasse

Der G-BA betont in seiner Pressemitteilung, dass es sich bei der telefonischen Krankmeldung nicht um eine Krankschreibung zweiter Klasse handele. Die Regelungen zur telefonischen Krankschreibung trügen der besonderen Verantwortung Rechnung, dass Krankschreibungen eine hohe arbeits- und sozialrechtliche sowie wirtschaftliche Bedeutung haben. Für den G-BA stehe im Vordergrund, dass die medizinische Sorgfalt bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit immer gewährleistet sein müsse – das gelte selbstverständlich auch für die telefonische Anamnese. Bei Bedarf müssten die Symptome durch eine unmittelbar persönliche Untersuchung abgeklärt werden. Diese stelle nach wie vor den Standard in der ärztlichen Versorgung dar.

Beschlusstext

Der Beschlusstext mit den Regelungsdetails steht unter folgendem Link zur Verfügung: Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie | Beschlüsse

Quelle: G-BA

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RSV-Prophylaxe

Das respiratorische Synzytialvirus (RSV) ist eines der vielen Auslöser für erkältungsähnliche Infektionen. Bei Kleinkindern und vor allem bei Säuglingen kommt es häufig zu schwereren Verläufen, die gerade bei Säuglingen eine stationäre Behandlung erfordern können. Während des 1. Lebensjahres haben 40–70 % und bis zum Ende des 2. Jahres nahezu alle Kinder einmal die Erkrankung durchgemacht. Dies schützt zwar nicht vor erneuter Ansteckung, aber der Krankheitsverlauf wird dadurch weniger stark als bei der Erstinfektion.

Häufung von Krankenhausaufenthalten

Die Maßnahmen gegen Covid-19 haben kurzfristig auch Infektionen mit anderen Keimen gemindert. Social Distancing, das Tragen von Masken sowie weitere Präventionsmaßnahmen helfen gegen eine ganze Reihe von Atemwegsinfektionen. Doch als Ende 2022 die meisten Länder die Schutzmaßnahmen aufhoben, verbreitete sich RSV stark. Besonders betroffen waren Kinder, die in den vorherigen beiden Jahren nicht mit dem Virus in Kontakt gekommen waren. Allein in den USA verdreifachte sich die Zahl der RSV-bedingten Krankenhausaufenthalte im November 2022 im Vergleich zu den Werten vor der Corona-Pandemie drei Jahre zuvor.

Weltweit sterben jährlich schätzungsweise 600.000 Menschen direkt oder indirekt durch RSV-Infektionen.

RSV-Antikörper

Bei Kindern kann die Gabe von RSV-Antikörpern vor einer Infektion das Risiko, schwer zu erkranken, senken. Nachdem der RSV-Antikörper Nirsevimab seit kurzem auf dem Markt verfügbar ist, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) seinen bisherigen Therapiehinweis zum RSV-Antikörper Palivizumab neu gefasst. Damit stellt der G-BA klar, für welche Kinder mit einem hohen Risiko für schwere Krankheitsverläufe die Verordnung von RSV-Antikörpern von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird. Ein hohes Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf durch RSV besteht beispielsweise bei Frühgeborenen sowie bei Säuglingen, die bestimmte Arten von Herzfehlern oder Trisomie 21 haben. Der Beschluss zur Neufassung des Therapiehinweises wird dem Bundesministerium für Gesundheit zur rechtlichen Prüfung vorgelegt und tritt nach Nichtbeanstandung und Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.

Kassenleistung nur bei Risiko-Kindern

Der monoklonale Antikörper Nirsevimab kann, wenn er vor einer RSV-Infektion gegeben wird, durch eine sogenannte passive Immunisierung eine Erkrankung der unteren Atemwege verhindern oder abschwächen. Eine generelle Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für solche Wirkstoffe zur Prävention sieht der Gesetzgeber jedoch nicht vor. Ausnahmen bestehen nur bei einer aktiven Immunisierung mittels Schutzimpfungen und der HIV-Präexpositionsprophylaxe durch antivirale Arzneimittel. An diese gesetzlichen Vorgaben müssen sich die Vertragsärztinnen und -ärzte, aber auch der G-BA halten. Der G-BA kann daher in seinem Therapiehinweis trotz einer weitergehenden Zulassung von Nirsevimab nur definieren, bei welchen Patientengruppen die Gabe des RSV-Antikörpers in den Bereich der medizinischen Vorsorgeleistung bzw. der Krankenbehandlung fällt, weil bei ihnen ein hohes Risiko für einen schweren Erkrankungsverlauf besteht. Bei Kindern ohne besondere Risikofaktoren ist die Gefahr eines schwerwiegenden Erkrankungsverlaufs – und damit auch der potenzielle Nutzen der Antikörpergabe – gering. Deshalb sind hier die Voraussetzungen für eine Verordnung unter den gesetzlichen Rahmenbedingungen nicht gegeben.

STIKO-Empfehlung wird erwartet

Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut befasst sich derzeit ebenfalls mit den Möglichkeiten der RSV-Prophylaxe. Der vom G-BA verantwortete Therapiehinweis regelt allein den Einsatz der Antikörper Nirsevimab und Palivizumab zur Vermeidung schwerer Krankheitsverläufe als sogenannte Sekundärprävention. Dabei gelten die gesetzlichen Vorgaben zur Arzneimittelversorgung, eine Empfehlung der STIKO ist hierfür nicht notwendig. Demgegenüber setzt der Einsatz von RSV-Impfstoffen zur Primärprävention als GKV-Leistung eine positive Impf-Empfehlung durch die STIKO voraus. Sollte es eine STIKO-Empfehlung zur RSV-Impfung geben, würde der G-BA diese in seiner Schutzimpfungs-Richtlinie entsprechend berücksichtigen.

Fast zu spät für diesen Winter

Da der Wirkstoff Nirsevimab erst seit September 2023 auf dem Markt ist, kommt die G-BA Empfehlung für diese Saison reichlich spät. Die typische Saison für RSV-Erkrankungen dauert etwa von November bis April. Die RSV-Prophylaxe mit Nirsevimab wird von einigen gesetzlichen Krankenkassen unabhängig vom G-BA-Therapiehinweis zwischenzeitlich auch als Satzungsleistung übernommen.

Quellen: Spektrum.de, G-BA, National Library of Medicine

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Zugang zu außerklinischer Intensivpflege

Außerklinische Intensivpflege ist ein komplexes, individuell abzustimmendes Leistungsangebot. Es richtet sich an Patientinnen und Patienten, bei denen täglich ein Risiko für lebensbedrohliche gesundheitliche Krisen besteht und die darum einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Pflegefachkräfte überwachen beispielsweise die Atem- und Herz-Kreislauf-Funktionen, bedienen ein Beatmungsgerät und setzen Inhalations- und Absauggeräte ein.

Übergangsregelung seit Oktober 2020

Der Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege beruht seit Oktober 2020 auf einer neuen gesetzlichen Grundlage (§ 37c SGB V). Der G-BA hat innerhalb dieses rechtlichen Rahmens in der Richtlinie zur außerklinischen Intensivpflege das Nähere zu Inhalt und Umfang der Leistungen bestimmt und konkretisiert, welche Voraussetzungen bei der Verordnung gelten. Mit Ablauf der Übergangsreglung in der Häusliche-Krankenpflege-Richtlinie ist die Richtlinie zur außerklinischen Intensivpflege ab 31. Oktober 2023 verbindlich anzuwenden. Zugleich entfällt der Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege über die Häusliche-Krankenpflege-Richtlinie; dieser Passus wird dort nach dem 31. Oktober 2023 gestrichen.

Änderung der Richtlinie

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat seine Richtlinie zur außerklinischen Intensivpflege geändert, um beispielsweise für beatmungspflichtige Patientinnen und Patienten eine kontinuierliche Versorgung zu ermöglichen. Der G-BA will damit möglichen Engpässen entgegenwirken, wenn ab dem 31. Oktober 2023 nach dem Willen des Gesetzgebers diese speziellen Leistungen zwingend nur noch nach der Richtlinie zur außerklinischen Intensivpflege (AKI) verordnet werden können. Konkret hat der G-BA die Vorschrift zur Erhebung des sogenannten Entwöhnungspotenzials zeitlich befristet gelockert. Zudem erweitert er dauerhaft den Kreis verordnender und potenzialerhebender Ärztinnen und Ärzte. Anlass für beide Schritte waren Hinweise aus der Versorgung, dass es zu wenige berechtigte Ärztinnen und Ärzte geben könnte.

Bis Ende 2024: Ausnahmeregelung zur Potenzialerhebung

Der Gesetzgeber sieht vor, dass bei beatmeten oder trachealkanülierten Patientinnen und Patienten vor jeder Verordnung von außerklinischer Intensivpflege eine sogenannte Potenzialerhebung stattfinden muss. Dabei wird geprüft, ob eine vollständige Entwöhnung der Patientinnen und Patienten oder ihre Umstellung auf eine nicht-invasive Beatmung bzw. die Entfernung der Trachealkanüle möglich ist. Die nun vom G-BA in seiner Richtlinie ergänzte Ausnahmeregelung gilt bis 31. Dezember 2024: Für den Fall, dass eine qualifizierte Ärztin oder ein qualifizierter Arzt nicht rechtzeitig verfügbar ist, ist die Potenzialerhebung in dieser Zeit keine zwingende Voraussetzung für die Verordnung außerklinischer Intensivpflege. Die Potenzialerhebung ist jedoch möglichst zeitnah und spätestens bis Ende 2024 nachzuholen.

Potenzialerhebende Ärztinnen und Ärzte bei Kindern, Jugendlichen und jungen Volljährigen

Für die Potenzialerhebung speziell bei beatmungspflichtigen Kindern, Jugendlichen und jungen Volljährigen hat der G-BA die Qualifikationsanforderungen angepasst. So sieht der G-BA neben Ärztinnen und Ärzten aus dem Fachgebiet Kinder- und Jugendmedizin hier auch Fachpersonen aus anderen Medizinbereichen vor – für alle gilt jedoch, dass sie eine pneumologische Zusatzqualifikation resp. mehrmonatige Berufserfahrung in der Behandlung der spezifischen Patientengruppe in hierfür spezialisierten Einrichtungen haben. Damit soll dem besonderen medizinischen Bedarf dieser Altersgruppen besser entsprochen werden.

Verordnungsberechtigte Arztgruppen

Die derzeit vorgesehene Verordnungsberechtigung für Hausärztinnen und Hausärzte sowie bestimmte Facharztgruppen wird erweitert. Die Befugnis zur Verordnung kann von der Kassenärztlichen Vereinigung immer dann erteilt werden, wenn die Ärztin oder der Arzt über Kompetenzen im Umgang mit beatmeten oder trachealkanülierten Versicherten verfügt und diese nachweist. Somit können auch Vertragsärztinnen und Vertragsärzte anderer Facharztgruppen, die diese Versicherten bereits versorgen, weiterhin in der Versorgung gehalten werden.

Quelle: G-BA, FOKUS-Sozialrecht

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Erkennung und Steuerung epidemischer Gefahrenlagen

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) stellt in einer Pressemitteilung vom 18. Juli 2023 das Projekt „ESEG – Erkennung und Steuerung epidemischer Gefahrenlagen“ vor.

Echtzeitdaten aus Notaufnahmen

Das Projekt hat erforscht, wie Echtzeitdaten aus Notaufnahmen und dem Rettungswesen vernetzt, regional ausgewertet und bewertet werden können. Das Besondere: Anstatt bestimmte Infektionserkrankungen zu beobachten, werden Kombinationen von Krankheitsanzeichen erfasst, um Muster und Trends zu identifizieren (syndromische Surveillance). Einige Instrumente und Vorgehensweisen wurden bereits während der COVID-19-Pandemie unter diesen realen Bedingungen erprobt und erfolgreich eingesetzt. (Surveillance bedeutet epidemiologische Überwachung von Krankheiten)

Empfehlung des Innovationsausschusses

Der Innovationsausschuss beim Gemeinsamen Bundesausschuss empfiehlt, die gewonnenen Erkenntnisse aufzugreifen und für eine systematische Beobachtung, Analyse und Berichterstattung von Infektionsdaten zu nutzen.

Konzept zur Gesundheitsüberwachung

Das Projekt hat ein innovatives Konzept zur Gesundheitsüberwachung entwickelt und mit bereits vorhandenen Plänen verglichen. Ziel ist es, frühzeitig auf saisonale Krankheitsausbrüche oder andere gesundheitliche Bedrohungen wie Epidemien reagieren zu können. Zudem wurden Instrumente entwickelt, die beispielsweise bei Epidemien als Entscheidungshilfen dienen können.

Studiendatenbank

Die Daten aus den Notaufnahmen und dem Rettungsdienst flossen in eine Studiendatenbank und standen mit Hilfe einer spezifischen Software für verschiedene Auswertungen in Echtzeit zur Verfügung:

Das Notaufnahmesurveillance-System (SUMO) wurde in Zusammenarbeit mit dem Notaufnahmeregister des Aktionsbündnisses für Informations- und Kommunikationstechnologie in Intensiv- und Notfallmedizin entwickelt und etabliert. Es befindet sich seit April 2020 in der Pilotierungsphase und wird am Robert Koch-Institut (RKI) kontinuierlich weiterentwickelt. Mit SUMO steht eine übergeordnete IT-Architektur bereit, die während der COVID-19-Pandemie für den RKI-Wochenbericht zur Inanspruchnahme von Notaufnahmen genutzt wurde und auch künftig für die syndromische Surveillance eingesetzt werden kann (www.rki.de/sumo).
Es wurde ein „High consequence infectious diseases“-Tool (HCID-Tool) als Reiseanamnese-Modul implementiert und über eine randomisierte kontrollierte Studie evaluiert. Auch wenn die Aussagekraft dieser Studie eingeschränkt ist, gibt es Hinweise, dass der Einsatz des Tools vor allem bei ärztlichem Personal den Wissensstand verbessert hat. Die Nutzungszufriedenheit war hoch.
Das Monitoring-Tool SARS-CoV-2-Screening-Modul erlaubt die Visualisierung und statistische Auswertung der Daten speziell aus den Notaufnahmen.

Für den Innovationausschuss hat das Projekt die syndromische Surveillance entscheidend vorangebracht, auch wenn für übertragbare, reproduzierbare Ergebnisse weitere empirische Forschung nötig sein wird.

Projekterkenntnisse gehen an verschiedene Institutionen

Die Erkenntnisse aus dem Projekt werden an das Bundesgesundheitsministerium (BMG) weitergeleitet. Das BMG wird gebeten zu prüfen, inwieweit die entwickelten Instrumente und die Erkenntnisse aus dem Projekt gesetzlich aufgegriffen werden können, um die kontinuierliche und systematische Beobachtung, Analyse und Berichterstattung (Surveillance) von Infektionen auf Bevölkerungsebene weiterzuentwickeln.

Außerdem werden die Projekterkenntnisse an die Gesundheitsministerien der Bundesländer weitergeleitet. Auch sie werden gebeten in ihrem jeweiligen Zuständigkeitsbereich – wie beispielsweise dem Katastrophenschutz – zu prüfen, inwieweit die Entwicklungen und Erkenntnisse aus dem Projekt die bedarfsgerechte Surveillance unterstützen können.

Zur Information werden die Projektergebnisse ebenfalls an verschiedene Organisationen im Gesundheitswesen weitergeleitet: an den GKV-Spitzenverband, an die Deutsche Krankenhausgesellschaft, an die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin, an die Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin, an die Deutsche Gesellschaft für Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin und an das Deutsche Zentrum für Infektionsforschung.

Die Rückmeldungen dieser Institutionen veröffentlicht der Innovationsausschuss – neben dem Beschluss und dem Ergebnisbericht – auf seiner Website.

Lehren aus der Pandemie

Über wesentliche erste Erkenntnisse aus der Corona-Pandemie berichtet Lars Fischer in einem Beitrag in der Zeitschrift Spektrum. Beispielsweise über neue Erkenntnisse

über die Ansteckungswege bei Viren-Erkrankungen,
über das Kontaktverhalten der Menschen während der Pandemie,
über die Wirkung oder Nicht-Wirkung von behördlichen Maßnahmen,
über die Schwächen der Gesundheitsinfrastruktur in Deutschland,
warum es so schnell Impfstoffe gab und
über die Entwicklung wertvoller neuer Werkzeuge für die Überwachung von Infektionserregern.

Quellen: G-BA, RKI, Spektrum

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Ersteinschätzungsverfahren in der Notaufnahme

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat Vorgaben für ein qualifiziertes und standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren in Notaufnahmen von Krankenhäusern definiert.

Mindestanforderungen

Er beschloss unter anderem Mindestanforderungen an das Verfahren, das digitale Assistenzsystem und die Qualifikation des beteiligten medizinischen Personals. Mit Hilfe des Ersteinschätzungsverfahrens soll schnell und verlässlich beurteilt werden, wie dringend bei Hilfesuchenden der Behandlungsbedarf ist. Nur wenn ein sofortiger Behandlungsbedarf festgestellt wird, soll die Patientin oder der Patient ambulant im Krankenhaus behandelt oder ggf. auch stationär aufgenommen werden. In allen anderen Fällen soll die Behandlung grundsätzlich in der vertragsärztlichen Versorgung erfolgen. Der Beschluss des G-BA sieht für die Krankenhäuser verschiedene Übergangsfristen vor, um beispielsweise das benötigte Personal weiterzubilden und ein digitales Assistenzsystem zu implementieren.

Jetziges Verfahren

Bereits jetzt wird in Notaufnahmen die Dringlichkeit einer ärztlichen, unmittelbar notwendigen Behandlung mit Hilfe von sogenannten Triagesystemen festgestellt: So werden Hilfesuchende mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung oder Verletzung schnellstmöglich identifiziert und behandelt.

Erweitertes Verfahren

Bei Hilfesuchenden, bei denen kein sofortiger Behandlungsbedarf besteht, schließt sich zukünftig ein erweitertes Ersteinschätzungsverfahren an, das aufbauend auf dem Ergebnis der Triage das Zeitfenster bis zur Behandlung und die Versorgungsebene vorgibt. Je nachdem, ob eine ärztliche Behandlung innerhalb von 24 Stunden beginnen sollte oder nicht, werden zwei sogenannte Dringlichkeitsgruppen unterschieden:

Bei Dringlichkeitsgruppe 1 sollte die Behandlung innerhalb von 24 Stunden beginnen: Entweder ambulant im Krankenhaus oder in einer im oder am Krankenhaus gelegenen Notdienstpraxis der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) beziehungsweise einem entsprechenden Medizinischen Versorgungszentrum des Krankenhauses.
Bei Dringlichkeitsgruppe 2 ist keine Behandlung innerhalb von 24 Stunden erforderlich. Die Versicherten erhalten einen Vermittlungscode, mit dem sie über die Terminservicestelle der KV einen Termin buchen können.

Richtlinie muss ab 1. Juni 2024 erfüllt werden

Mit der neuen Richtlinie legt der G-BA vor allem die Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung durchführt, fest und macht Vorgaben, wann eine Ärztin oder ein Arzt einbezogen werden muss. Um das erforderliche Personal weiterzubilden, sind Übergangsfristen vorgesehen. Spätestens ab dem 1. Juni 2024 müssen Krankenhäuser die Anforderungen der Richtlinie erfüllen. Spätestens ab dem 1. März 2025 muss das Ersteinschätzungsverfahren durch ein digitales Instrument unterstützt werden. Ab 1. Januar 2024 bekommen Krankenhäuser von der zuständigen KV die Möglichkeit, einen Vermittlungscode für die Terminservicestelle zu erstellen.

Gesetzliche Grundlage

Gesetzliche Grundlage des Beschlusses zum Ersteinschätzungsverfahren ist § 120 Absatz 3b SGB V, zuletzt geändert durch das Pflegeunterstützungs und -entlastungsgesetz. Danach hat der G-BA Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden zu beschließen, die sich zur Behandlung eines Notfalls an ein Krankenhaus wenden.

Schaubild zum Verfahren

Eine Grafik zum zukünftigen Ersteinschätzungsverfahren veröffentlicht der G-BA auf seiner Homepage.

Quellen: G-BA, GKV-Spitzenverband

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IGeL

Die Möglichkeiten der Medizin, auf gesundheitliche Defizite von Patienten zu reagieren, steigt stetig. Die Finanzierungsmöglichkeiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind begrenzt. Aus diesem Grund ist der Gesetzgeber als „Hüter der gesetzlichen Krankenversicherung“ gezwungen, zu entscheiden oder ein Gremium einzusetzen, das entscheidet, welche Maßnahmen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung Eingang finden sollen und welche nicht. Für den Fall, dass medizinische Maßnahmen durch die gesetzliche Krankenversicherung finanziert werden, muss entschieden werden, unter welchen Indikationen dies der Fall sein soll.

G-BA entscheidet, was Kassenleistungen sind

Diese Entscheidungen trifft insbesondere der Gemeinsame Bundesausschuss. Gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V soll der Gemeinsame Bundesausschuss Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden beschließen, die einerseits die ärztliche Versorgung sicherstellen und andererseits eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewährleisten. Dadurch wird zugleich der Umfang von der gesetzlichen Krankenversicherung gegenüber den Versicherten geschuldeten Leistungen verbindlich festgelegt. Auf diese Weise hat der Gesetzgeber die Entscheidung über die Anerkennung von Heilmethoden dem Gesetzgebungsverfahren entzogen. Nach der Konzeption des Gesetzes haben somit auch die Gerichte nicht darüber zu entscheiden, ob eine medizinische Behandlungsmethode anerkennungswürdig und im Einzelfall auch erfolgversprechend ist. Vielmehr ist allein entscheidend, welcher medizinische Standard allgemein anerkannt ist und ob die zu beurteilende Methode diesem medizinischen Standard entspricht.

Die richtige Heilmethode

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist den Gerichten damit eine Zurückhaltung im Hinblick auf medizinisch-wissenschaftliche Auseinandersetzungen um die „richtige“ Heilmethode auferlegt. Dies geht auch aus § 2 Abs. 1 Satz 2 SGB V hervor. Es ist Ausdruck der Neutralität des Staates, Methoden der besonderen Therapierichtungen nicht auszuschließen. Der Schwerpunkt der Prüfung wird damit auf den tatsächlichen Verbreitungsgrad verlagert, weil es nicht Sinn eines Gerichtsverfahrens sein kann, die Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft voranzutreiben oder in wissenschaftlichen Auseinandersetzungen Position zu beziehen (vgl: Urteil des Bundessozialgerichts vom 16.9.1997, Az: 1 RK 28/95, dies noch einmal ausgeführt im Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 8.6.2006, Az.: S 8 KR 646/04).

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

Dies bedeutet jedoch keineswegs, dass Maßnahmen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht gedeckt sind, aus medizinischer Sicht übertrieben oder gar unnütz sind. Medizinische Maßnahmen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht finanziert werden, können durchaus den Patienten nützlich sein. Diese Grenze ist sehr viel weiter gesteckt als der Kreis der Kassenleistungen.

Die so genannten individuellen Gesundheitsleistungen (kurz „IGeL“ genannt) sind genau in dem Bereich angesiedelt, wo die gesetzliche Krankenversicherung die Kostenübernahme für die medizinischen Maßnahmen versagt, aber aus medizinischer Sicht noch keineswegs die Sinnhaftigkeit von Maßnahmen bestritten werden kann.

IGeL-Monitor

Seit 2012 bewertet der IGeL-Monitor Individuelle Gesundheitsleistungen beim Arzt (IGeL). Die Arbeit erfolgt nach wissenschaftlichen Standards. Initiator und Auftraggeber ist der Medizinische Dienst Bund. Inhaltlich unterstützt wird das Projekt durch externe Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler. Das Projekt IGeL-Monitor ist dem Bereich Evidenzbasierte Medizin des Medizinischen Dienstes Bund zugeordnet. Aufgabe des IGeL-Monitors ist das Bereitstellen von Gesundheitsinformationen über IGeL, damit Versicherte in der ärztlichen Praxis eine informierte Entscheidung treffen können.

Ergebnisse 2023

In einer repräsentativen Befragung hat der IGeL-Monitor für seinen IGeL-Report 2023 knapp 6.000 Versicherte im Alter von 20 bis 69 Jahren befragt. Die Bekanntheit von IGeL ist unverändert groß: Fast 80 Prozent der Befragten gaben an, Selbstzahlerleistungen zu kennen. Nur gut jeder Vierte (28 Prozent) weiß, dass es verbindliche Regeln beim Verkauf von IGeL in der Praxis gibt. Dazu gehört, dass Patientinnen und Patienten über den wahrscheinlichen Nutzen und mögliche Risiken oder Schäden durch die Leistung aufzuklären sind. Über den Nutzen wurden 78 Prozent informiert, über mögliche Schäden nur 56 Prozent. Fast jeder Fünfte (18 Prozent) gibt sogar an, dass seine Behandlung mit einer Kassenleistung vom Kauf einer IGeL abhängig gemacht wird.

Top10

Die Top 10 der am meisten verkauften Selbstzahlerleistungen sind im Vergleich zum IGeL-Report 2020 nahezu unverändert: Ultraschalluntersuchungen der Eierstöcke und der Gebärmutter zur Krebsfrüherkennung sowie verschiedene Glaukom-Früherkennungsuntersuchungen, zusätzlicher Abstrich zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs, der PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs, zusätzliche Hautkrebsscreenings, zusätzliche Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft, Ultraschall der Brust zur Krebsfrüherkennung und Untersuchungen des Blutbilds.

Mehr Schaden als Nutzen

Der Ultraschall zur Krebsfrüherkennung der Eierstöcke und der Gebärmutter wurde nach der Befragung am meisten verkauft. Die Leistung bewertet der IGeL-Monitor mit „negativ“ und „tendenziell negativ“. Denn bei dieser Untersuchung kann es häufig zu falsch-positiven Befunden und dadurch zu unnötigen weiteren Untersuchungen und Eingriffen kommen, die erheblich schaden können.

Nur zwei IGeL sind „tendenziell positiv“

Aber auch bei den anderen Selbstzahlerleistungen sind Zweifel angebracht. Das Wissenschaftsteam des IGeL-Monitors bewertet seit über zehn Jahren evidenzbasiert den Nutzen und Schaden von Individuellen Gesundheitsleistungen und bereitet die Informationen für die Versicherten laienverständlich auf. Ziel ist es, den Patientinnen und Patienten eine wissensbasierte Entscheidungshilfe anzubieten. Der IGeL-Monitor hat 55 IGeL bewertet – 53 Leistungen schließen mit „tendenziell negativ“, „negativ“ oder „unklar“ ab. Für den Nutzen gibt es meistens keine ausreichende Evidenz . Keine dieser Leistungen konnte mit „positiv“ bewertet werden, mit „tendenziell positiv“ schneiden lediglich 2 Selbstzahlerleistungen ab.

Quellen: IGel-Monitor, SOLEX, Wikipedia

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Neues zur Videosprechstunde

Der G-BA hat in seiner Sitzung am 19. Januar 2023 beschlossen, die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie zu ändern. Mit Inkrafttreten zum 11. März 2023 sind jetzt ärztliche Konsultationen per Videosprechstunde möglich.

Verordnungen per Video

Heilmittel, häusliche Krankenpflege und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation können zukünftig auch per Videosprechstunde verordnet werden. Für diese Verordnung gilt Folgendes:

Die jeweiligen medizinischen Verordnungsvoraussetzungen, etwa die verordnungsrelevante Diagnose, müssen bereits durch eine unmittelbare persönliche Untersuchung festgestellt worden sein.
Ob die medizinischen Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch zum Zeitpunkt der Verordnung (weiterhin) bestehen, muss per Videosprechstunde sicher beurteilt werden können. Bestehen Zweifel, ist nochmals eine unmittelbare körperliche Untersuchung notwendig.
Die Erstverordnung von Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege per Videosprechstunde ist generell nicht möglich. Diese Einschränkung gilt nicht bei der Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, da diese ohnehin einmalig erfolgt.
Sind der Verordnerin oder dem Verordner zusätzlich alle verordnungsrelevanten Informationen bekannt, können weitere Verordnungen bzw. Folgeverordnungen für Heilmittel bzw. häusliche Krankenpflege nicht nur per Videosprechstunde, sondern ausnahmsweise auch nach Telefonkontakt ausgestellt werden.
Ein Anspruch auf eine Verordnung ohne unmittelbaren persönlichen Kontakt besteht nicht.

Inanspruchnahme ab Oktober 2023

Die Richtlinienänderungen sind seit der Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 10. März 2023 gültig. Nun prüft noch der Bewertungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen, ob die ärztliche und psychotherapeutische Vergütung angepasst werden muss. Hierfür hat der Bewertungsausschuss maximal sechs Monate Zeit. Ab Oktober 2023 können Versicherte die Videosprechstunde dann in Anspruch nehmen.

AU per Video ist schon geregelt

Der G-BA weist darauf hin, dass aufgrund der gelockerten berufsrechtlichen Vorgaben zur Fernbehandlung von Versicherten Videosprechstunden zunehmend relevanter würden. Dem damit einhergehenden Regelungsbedarf für die Verordnung von Leistungen hab der G-BA mit den aktuellen Beschlüssen Rechnung getragen. Bereits geregelt sei die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit per Videosprechstunde.

Quelle: G-BA, FOKUS-Sozialrecht

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