Außerklinische Intensivpflege – Richtlinien

Mit dem Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-IPReG) überführte der Gesetzgeber die bisherigen Regelungen zum ambulanten intensivpflegerischen Versorgungsbedarf in einen neuen Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege (§ 37c SGB V). Ziel ist es, die individuelle bedarfsgerechte Versorgung zu stärken. Zudem soll besser gegen kriminelle Geschäftspraktiken im Bereich der außerklinischen Intensivpflege vorgegangen werden können. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte den Auftrag, noch im Oktober diesen Jahres eine Richtlinie zur außerklinischen Intensivpflege (AKI-RL) vorzulegen. Diese Richtlinie hat der G-BA am Freitag, 19.11.2021 mit ein paar Wochen Verspätung veröffentlicht.

Turbulentes Gesetzgebungsverfahren

Das Gesetzgebungsverfahren zum IPReG war begleitet von Protesten und Petitionen, vor allem von betroffenen Personen, die vor allem gegen drohende Fremdbestimmung kämpften, vor allem in der Frage, ob der Medizinische Dienst Patienten gegen ihren Willen in stationäre Behandlung einweisen könne. Trotz mehrmaliger Veränderung des Gesetzes wurde dies nicht zur Zufriedenheit der Betroffenen gelöst.

Vor über einem Jahr gab es hier einen Artikel über den Beginn der Beratungen des G-BA mit Links zu sämtlichen Beiträgen zu dem Gesetzgebungsverfahren.

Betroffen sind etwa 25.000 Menschen

Vorsichtigen Schätzungen zufolge sind in Deutschland etwa 25.000 Menschen auf eine künstliche Beatmung angewiesen. An der Versorgung der Patienten sind außer Ärzten zumeist spezialisierte ambulante Pflegedienste, Therapeuten, Medizinprodukte-Dienstleister und teils auch Krankenhäuser beteiligt. Die Situation von intensivpflegebedürftigen Patienten war auch wegen Berichten über „Abrechnungsbetrug und kriminelle Fehlleistungen“ in sogenannten Beatmungs-Wohngemeinschaften in den Fokus von Politik und Gesellschaft gerückt.

Die Richtlinie

Der G-BA listet in seiner Richtlinie zur außerklinischen Intensivpflege (AKI-RL) eine Auswahl von Therapieleistungen auf, die verordnet werden können, konkretisiert, welche Voraussetzungen dabei gelten und wie die Zusammenarbeit der verschiedenen betreuenden Berufsgruppen koordiniert werden soll. Eine wesentliche Neuerung im Vergleich zum bisherigen Leistungsanspruch besteht darin, dass bei beatmungspflichtig eingestuften Patientinnen und Patienten sehr frühzeitig und regelmäßig überprüft wird, ob eine Entwöhnung von der Beatmung in Frage kommt.

Telemedizinische Einschätzung möglich

Vorgabe des G-BA ist es, dass das Entwöhnungspotenzial nicht vorrangig in Kliniken, sondern dort erhoben wird, wo die Patientinnen und Patienten versorgt werden. Ist dies nicht möglich, weil dafür zum Beispiel vor Ort qualifizierte Ärztinnen und Ärzte fehlen, und ist auch ein Transport zu Spezialisten den Betroffenen nicht zuzumuten, kann eine telemedizinische Einschätzung erfolgen. 

Vier Jahre nach dem Inkrafttreten evaluiert der G-BA, wie die Richtlinie umgesetzt wird und wie sie sich auf die Versorgung auswirkt.

Hürden für die häusliche Versorgung vermeiden

Dazu Prof. Josef Hecken, unparteiischer Vorsitzender des G-BA: „Gesetzlich neu festgelegt ist auch, dass der Medizinische Dienst mindestens einmal im Jahr die Versorgung in der Umgebung überprüft, in der die Patienten versorgt werden. Einerseits soll dies eine gute Betreuung sicherstellen, andererseits löst es aber bei vielen Betroffenen und ihren Familien, die bereits eine sehr gut funktionierende Versorgung erleben, Ängste aus, nicht mehr selbst ihr Lebensumfeld bestimmen zu können. Hier sollte der Gesetzgeber genau beobachten, ob er mit seinen strikten Vorgaben, die der G-BA zu beachten hatte, nicht ungewollt Hürden für eine funktionierende und gute Versorgung in der Häuslichkeit aufgebaut hat. Er müsste dann gegebenenfalls auch aktiv werden und das Gesetz ändern. Im Zuge der von uns beschlossenen sehr kurzfristigen Evaluation haben wir auch für den Gesetzgeber die Chance geschaffen, eventuelle Fehlentwicklungen und Beeinträchtigungen selbstbestimmter Lebensführung, die niemand möchte, schnell zu erkennen.“

In der Pressemitteilung des G-BA wird ausführlich auf folgende Fragen eingegangen:

  • Was leistet die außerklinische Intensivpflege?
  • Wie wird die außerklinische Intensivpflege verordnet und koordiniert?
  • Wie gelingt der Übergang aus der stationären in die außerklinische Versorgung?

Zeitplan

Sofern das Bundesministerium für Gesundheit keine rechtlichen Einwände hat, wird die neue Richtlinie im Bundesanzeiger veröffentlicht und tritt einen Tag später in Kraft. Aufgrund der dann erst beginnenden Arbeit an den Rahmenempfehlungen und den sich anschließenden Vertragsverhandlungen zwischen dem GKV-Spitzenverband und spezialisierten Leistungserbringern wird eine Verordnung jedoch erst ab dem 1. Januar 2023 möglich sein. Bis zu diesem Zeitpunkt gelten unverändert die bisherigen Verordnungsmöglichkeiten, die bei einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege bestehen. Sie sind in der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie des G-BA (HKP-RL) geregelt. Dort hat der G-BA per heutigem Beschluss eine Übergangsregelung eingefügt, wonach vor dem 1. Januar 2023 nach den Regelungen der HKP-RL ausgestellte Verordnungen über den 1. Januar 2023 hinaus weiter gelten. Sie verlieren erst ab dem 31. Oktober 2023 ihre Gültigkeit.

Quellen: G-BA, aerzteblatt.de, FOKUS-Sozialrecht;

Mehr zur Außerklinischen Intensivpflege auch in SOLEX.

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Beratungen zur Verordnung von außerklinischer Intensivpflege

Neue Leistung im SGB V

Mit dem Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV-IPReG) werden die bisherigen Regelungen zur Erbringung medizinischer Behandlungspflege für Versicherte mit intensivpflegerischem Versorgungsbedarf in einen neuen Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege überführt (§ 37c SGB V neu).

Versicherte mit außerklinischen, intensivpflegerischen Versorgungsbedarfen erhalten künftig die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege auf Grundlage des § 37c SGB V; Leistungen der häuslichen Krankenpflege werden in diesen Fällen nicht mehr nach § 37 SGB V erbracht. Der anspruchsberechtigte Personenkreis nach § 37c SGB V ist im Wesentlichen der Personenkreis, der nach bisherigem Recht aufgrund eines besonders hohen Bedarfs an medizinischer Behandlungspflege auch bei Unterbringung in stationären Pflegeeinrichtungen ausnahmsweise Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 Satz 3 SGB V hatte. Insoweit wird auf die bestehende, bewährte Abgrenzung des Anwendungsbereichs zurückgegriffen. Die Eigenanteile, die die Versicherten bei der Inanspruchnahme von Leistungen der außerklinischen Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen zu leisten haben, werden erheblich reduziert.

G-BA beginnt Beratungen

Damit Patientinnen und Patienten, die auf eine außerklinische Intensivpflege angewiesen sind, künftig besser versorgt werden, soll der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die entsprechenden Rahmenbedingungen definieren. Diesen Arbeitsauftrag aus dem Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV-IPReG) hat der G-BA heute aufgegriffen und das Beratungsverfahren eingeleitet. So die Pressemitteilung des G-BA vom 15.10.2020.

Um den Betroffenen eine Pflegesituation zu bieten, die möglichst viel Selbstbestimmung eröffne und zugleich eine gute Versorgung biete, werde es qualitätssichernde Anforderungen geben. Diese würden sich insbesondere auf die Zusammenarbeit der Leistungserbringer beziehen, auf die besondere Qualifikation der verordnenden Ärztinnen und Ärzte sowie auf die Aufgabe, das patientenindividuelle Therapieziel festzustellen. Teil des neuen Leistungsanspruchs sei es beispielsweise auch, dass bei den künstlich beatmeten Patientinnen und Patienten zukünftig mit jeder Verordnung geprüft werde, ob eine Entwöhnung von der Beatmung möglich sei oder nicht, um bestehende Potenziale besser zu erkennen und auf die Entwöhnung gezielter hinzuwirken.

Stellungnahmen der Fachöffentlichkeit

Sobald in den Gremien des G-BA ein Regelungsentwurf vorliegt, soll eine breite Fachöffentlichkeit sich in einem strukturierten Stellungnahmeverfahren zu den geplanten Details äußern. Zu hoffen ist, dass auch wirklich Betroffene zu Wort kommen und ihre Sicht der Dinge darlegen können.

Auf dem Prüfstand steht hier auch, ob das viel beschworene Bekenntnis zur Behindertenrechtskonvention in der Praxis umgesetzt wird, oder ob es wieder nur bei Lippenbekenntnissen bleibt.

Über das Gesetzgebungsverfahren des Intensivpflegegesetzes, die Kontroversen und Befürchtungen haben wir hier mehrfach berichtet:

Quellen: Gemeinsamer Bundesausschuss G-BA, Fokus Sozialrecht

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Intensivpflegegesetz mit Bedenken zugestimmt

Nun ist es amtlich: Wer Intensivpflege benötigt, verliert unter Umständen auch noch sein Grundrecht auf Selbsbestimmung.

Der Bundesrat stimmte am 18.9.2020 dem Intensivpflegegesetz (IPReG) zu. In einer begleitenden Entschließung weist der Bundesrat aber darauf hin, dass die Rechte von Menschen mit Behinderung auf Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe eingeschränkt werden könnten – insbesondere bei der Entscheidung über ihren Wohnort. Die Befürchtungen seien auch durch die Änderungen im Bundestagsverfahren nicht komplett ausgeräumt worden.
Der Vermittlungsausschuss soll aber nicht angerufen werden. Damit winkt der Bundesrat ein Gesetz durch, dass die UN-Behindertenrechtskonvention missachtet und vermutlich auch das Grundgesetz.

Ziel: Kostenreduzierung

Vorgeschobener Anlass für das Gesetz waren einige Abrechnungsbetrugsfälle in der Intensivpflege. In Wirklichkeit geht es aber um Kostensenkungen, wie schon die Gesetzesbegründung des ersten Entwurfs unter dem Namen „Reha- und Intensivpflegestärkungsgesetz (RISG)“ sagt. Gegen Betrug durch Abrechnungen in so genannten Beatmung-WGs gibt es allerdings schon Strafgesetze, die konsequent angewendet werden müssen.

Offensichtlich ist es so, dass Minister Spahn, gemeinsam mit den Lobbyisten der Pflegebranche und Krankenkassen, die außerklinische Pflege als Auslaufmodell betrachtet, weil in Kliniken fachliche Betreuung kostengünstiger gebündelt werden kann.

Auf großen Druck der Öffentlichkeit, der Fachverbände, der Opposition und einer Petition konnten wenigstens einige Erleichterungen in das Gesetz eingebaut werden.

§ 37c SGB V

Versicherte mit außerklinischen, intensivpflegerischen Versorgungsbedarfen erhalten künftig die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege auf Grundlage des § 37c SGB V; Leistungen der häuslichen Krankenpflege werden in diesen Fällen nicht mehr nach § 37 SGB V erbracht. Der anspruchsberechtigte Personenkreis nach § 37c SGB V ist im Wesentlichen der Personenkreis, der nach bisherigem Recht aufgrund eines besonders hohen Bedarfs an medizinischer Behandlungspflege auch bei Unterbringung in stationären Pflegeeinrichtungen ausnahmsweise Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 Satz 3 SGB V hatte. Insoweit wird auf die bestehende, bewährte Abgrenzung des Anwendungsbereichs zurückgegriffen. Die Eigenanteile, die die Versicherten bei der Inanspruchnahme von Leistungen der außerklinischen Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen zu leisten haben, werden erheblich reduziert.

Grundrecht ja, aber nur gegen Geld

In der Gesetzesbegründung des Gesundheitsministeriums wird im Übrigen zynisch darauf hingewiesen, dass jeder sein Grundrecht ja wahrnehmen könne, bezahlen müsse er dann schon selbst. Immerhin gilt das Grundgesetz noch für Millionäre, die Intensivpflege brauchen.:
„Unabhängig von der gewählten Wohnform können die Leistungsorte, an denen außerklinische Intensivpflege erbracht wird, dem Schutzbereich von Artikel 13 Absatz 1 Grundgesetz unterfallen (Unverletzlichkeit der Wohnung), so dass für das Betreten durch den MD grundsätzlich eine Einwilligung des Schutzrechtsinhabers erforderlich ist. Erfolgt diese Einwilligung durch den oder die Versicherte, den oder die Hausrechtsinhaber oder -inhaberin oder den oder die an den Wohnräumen Berechtigten nicht, kann die Leistung an den Leistungsorten nach Absatz 1 Nummer 3 und 4 versagt werden.“

Anforderungen an die außerklinische Pflege

Die Anforderungen an die außerklinische Pflege sind so hoch, dass sie von den betroffenen Menschen kaum umgesetzt werden können. Überprüfen soll das der medizinische Dienst nach Richtlinien, die der Gemeinsame Bundesausschuss erlassen wird.

  • Intensivpflege darf nur noch von besonders qualifizierten Ärzten und Ärztinnen verordnet werden
  • strenge Qualitätsvorgaben gelten für die häusliche Intensivpflege
  • Pflegedienste werden zur Zusammenarbeit mit Fachärzten verpflichtet
  • medizinischer Dienst überprüft die Einhaltung der Vorgaben durch persönliche Begutachtung zu Hause

Was tun?

Offen bleibt, ob es Klagen gegen das Gesetz geben wird. Überlegungen dazu gibt es aber. Möglich bleibt den Betroffenen aber der Versuch, Einfluss auf die Begutachtungsrichtlinien zu nehmen. Nachdem ein erster Entwurf des G-BA dazu bekannt geworden ist, der die Schlimmes befürchten ließ, beeilte sich der G-BA darauf hinzu weisen, dass die endgüligen Richtlinien erst nach Beratung und Diskussion mit allen Beteiligten verabschiedet werde.

Fazit

Ein lesenswertes Fazit aus dem Kampf um das IPReG zieht die Autorin und Bloggerin Laura Mensch unter dem Titel: „Schluss, aus, vorbei – IPReG gefährdet die Selbstbestimmung jetzt aktiv“.

Quellen: Bundesrat, BMG, Change.org, Kobinet, FOKUS-Sozialrecht

Unsere bisherigen Beiträge zum Thema:

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Intensivpflegegesetz – keine Rechtssicherheit

Das Intensivpflegegesetz wurde dreimal umgeschrieben. Nach vielen Protesten und Petitionen wurde nun die endgültige Form vom Bundestag verabschiedet.

Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusse

In der vom Gesundheitsausschuss empfohlenen Änderung heißt es: “Berechtigten Wünschen der Versicherten ist zu entsprechen.” Entfallen ist der bisherige Zusatz “… soweit die medizinische und pflegerische Versorgung an diesem Ort tatsächlich und dauerhaft sichergestellt werden kann”. Das war von Kritikern als Einfallstor für die Krankenkassen gesehen worden, die Betroffenen gegen ihren Willen in einem Pflegeheim unterzubringen. Denn die Versorgung dort ist kostengünstiger als die Betreuung zu Hause.

Laut Änderungsantrag werden die Krankenkassen künftig verpflichtet, für eine Verbesserung der Versorgung des Patienten zu sorgen, sollte dort die Pflegequalität nicht gewährleistet sein.

Begründung

In der Begründung heißt es: „Es wird klargestellt, dass die Krankenkasse berechtigten Wünschen der Versicherten zum Ort der Leistungserbringung zu entsprechen hat. Die medizinische und pflegerische Versorgung am Leistungsort muss sichergestellt sein oder durch geeignete Maßnahmen sichergestellt werden können. Über geeignete Nachbesserungsmaßnahmen hat die Krankenkasse mit dem Versicherten eine Zielvereinbarung abzuschließen. Es wird geregelt, dass eine Übernahme von Eigenanteilen bei stationärer Versorgung auch nach einer Besserung des Gesundheitszustandes für mindestens sechs Monate weiter erfolgt; die Krankenkasse kann diesen Zeitraum durch Satzung ausweiten. Mit der Änderung wird geregelt, dass in Fällen, in denen die Krankenkasse nicht in der Lage ist, eine geeignete Pflegefachkraft zu stellen, die Kosten für eine selbstbeschaffte Pflegefachkraft in angemessener Höhe zu erstatten sind. Klargestellt wird zusätzlich,
dass daneben die Möglichkeit der Leistungserbringung im Rahmen eines persönlichen Budgets erhalten bleibt. Die Zuzahlungspflicht bei Versorgung in der eigenen Häuslichkeit wird auf 28 Tage im Kalenderjahr begrenzt.“

Festzuhalten ist:

  • Das Ziel des BMG war und ist es, Kosten einzusparen. Deswegen wird das Gesetz von den Krankenkassen begrüßt. Intensivpflege in häuslicher Umgebung ist wesentlich teurer als in Heimen.
  • Der Gesundheitsminister wollte sein Gesetz möglichst geräuschlos über die Bühne bringen. Das hat nicht geklappt. Stattdessen gab es vor allem von Betroffenen, als auch von Sozialverbänden massive Proteste. Das wiederum bewirkte die Korrekturen am Gesetz.
  • Nun steht eine Formulierung im umstrittenen Paragrafen, die auf den ersten Blick wie ein Zugeständnis an die Betroffenen aussieht. „Berechtigten Wünschen ist zu entsprechen“.

Was ist berechtigt?

Die Entscheidung, welche Wünsche aber berechtigt sind, trifft der Medizinische Dienst und die Krankenkassen. Somit sind die Betroffenen immer noch nicht sicher vor einer Zwangseinweisung in ein Heim. Betroffene müssen damit rechnen, dass sie erst nach einem langen Weg durch die Sozialgerichte zu ihrem Recht kommen. Das ist für viele Betroffene und ihre Angehörigen, die sich sowieso in  in einer existenziell schwierigen Lebenslage befinden schlicht unzumutbar. Dazu kommt, dass der geänderte Gesetzentwurf ein sogenanntes Teilhabeplanverfahren vorsieht, so wie es bereits im Sozialgesetzbuch IX vorgeschrieben ist, was ebenfalls für alle Betroffenen mit großem Aufwand verbunden ist, selbst wenn man diese Regelung für vernünftig hält.

Behindertenrechtskonvention

Die Bundesrepublik Deutschland verpflichtet sich »mit Artikel 19 der Behindertenrechtskonvention der Vereinten Nationen (UN-BRK), zu gewährleisten, dass „Menschen mit Behinderungen gleichberechtigt die Möglichkeit haben, ihren Aufenthaltsort zu wählen und zu entscheiden, wo und mit wem sie leben, und nicht verpflichtet sind, in besonderen Wohnformen zu leben“. Dies gilt nach Artikel 26 – wie nach anderen Artikeln der Konvention auch – gleichermaßen für alle Menschen mit Pflegebedarf infolge ihrer meist dauerhaften Beeinträchtigungen.

Quellen: Bundestag, FOKUS-Sozialrecht

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