Das Zweitmeinungsverfahren gemäß § 27b SGB V bei geplanten Eingriffen ermöglicht Patienten, sich über die Notwendigkeit der Durchführung des Eingriffs oder alternative Behandlungsmöglichkeiten von einer anderen Ärzt*in beraten zu lassen. Diese sollen über besondere Fachkenntnisse und Erfahrungen verfügen. Das Einholen einer Zweitmeinung nach diesem Verfahren wird von der Krankenkasse bezahlt.
Richtlinie
Der G-BA ist gesetzlich beauftragt, in einer Richtlinie zu konkretisieren, für welche planbaren Eingriffe der Anspruch auf eine Zweitmeinung besteht, und Anforderungen an die Abgabe der Zweitmeinung festzulegen. Ein rechtlicher Zweitmeinungsanspruch besteht aktuell bei den folgenden Eingriffen:
Amputation beim diabetischen Fußsyndrom
Eingriff an Gaumen- oder Rachenmandeln (Tonsillektomie, Tonsillotomie)
Eingriff an der Wirbelsäule
Gebärmutterentfernung (Hysterektomie)
Gelenkspiegelungen an der Schulter (Schulterarthroskopie)
Herzkatheteruntersuchung und Ablationen (Verödungen) am Herzen
Implantation eines Herzschrittmachers oder eines Defibrillators
Implantation einer Knieendoprothese
Neu ab Januar
Wie der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nun mitteilte, haben Patienten ab 1. Januar 2023 die Möglichkeit bei einer geplanten Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) auf Kosten der Krankenkasse eine ärtliche Zweitmeinung einzuholen.
Der G-BA ist gesetzlich verpflichtet, jährlich mindestens zwei weitere Verfahren in die Richtlinien zum Zweitmeinungsverfahren aufzunehmen.
Liste wird länger
Weitere Indikationen für das Zweitmeinungsverfahren werden folgen. Unabhängig von der Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren bieten viele gesetzlichen Krankenkassen eine Zweitmeinung bei weiteren Eingriffen als Zusatzleistung.
Die Inanspruchnahme der Zweitmeinung ist für Patientinnen und Patienten freiwillig. Der G-BA bietet ein Patientenmerkblatt – auch in Leichter Sprache – mit den wichtigsten Informationen zum Leistungsumfang des Verfahrens und zur Inanspruchnahme.
Aus eigener mehr als 35jähriger beruflicher Erfahrung weiß ich, welche schwer zu lösenden Probleme sich auftun, wenn ein Mensch mit Behinderung ins Krankenhaus muss. Oft können sie sich nicht verständlich machen oder verstehen die Aussagen des Krankenhauspersonals nicht. Alltägliche Unterstützungen, etwa bei der Korperhygiene, die sie brauchen und gewohnt sind, bekommen sie nicht vom Krankenhauspersonal, weil die Mitarbeiter dort nichts davon wissen oder es nicht leisten können. Dazu kommen die Verunsicherungen und Ängste in einer fremden Umgebung, die natürlich durch das „krank sein“ noch verstärkt werden.
Rattenschwanz
Klar ist, dass diese Menschen eine möglichst enge Begleitung brauchen. Wenn aber eine Assistenz organisiert werden musst, zog das einen Rattenschwanz an nachfolgenden Problemen mit sich nach. Angehörige haben unter Umständen Verdienstausfälle, Einrichtungen der Behindertenhilfe mussten zusätzliche Personalkosten stemmen.
In vielen Fällen war es den Angehörigen möglich, die Begleitung zumindest teilweise zu übernehmen. Oft musste aber das Betreuungspersonal der Einrichtung, in der der Patient lebte, die Aufgabe übernehmen. Das hatte natürlich massive Auswirkungen auf die „normale“ Arbeit, die Mehrarbeitsstunden häuften sich.
Neuregelung seit 1. November in Kraft
Lange bestand Unklarheit darüber, wer die Kosten trägt, wenn Menschen mit Behinderungen von einer vertrauten Bezugsperson im Krankenhaus begleitet werden müssen. Im vergangenen Jahr konnte endlich die Kostenträgerschaft geregelt werden. Die Neuregelungen sind nun zum 1. November 2022 in Kraft getreten.
Die Regelungen gelten für alle Menschen, die Leistungen der Eingliederungshilfe erhalten und auf Begleitung durch vertraute Bezugspersonen angewiesen sind, damit eine stationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt werden kann. Die Notwendigkeit einer Begleitung kann beispielsweise gegeben sein, wenn Kommunikationsprobleme bestehen oder Unterstützung im Umgang mit Belastungssituationen erforderlich ist.
Erfolgt die Begleitung durch vertraute Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter eines Leistungserbringers der Eingliederungshilfe, übernehmen die für die Leistungen der Eingliederungshilfe zuständigen Träger die Kosten.
Soweit die Begleitung durch Personen aus dem familiären oder engsten persönlichen Umfeld erfolgt, zahlt die gesetzliche Krankenversicherung bei einem Verdienstausfall der Begleitperson Krankengeld.
Richtlinien
Um klarzustellen,
welcher Personenkreis von Menschen mit Behinderung beim Krankenhausaufenthalt begleitet werden kann,
wer als Begleitperson in Frage kommt,
wie und wo der Bedarf einer Begleitung gegenüber dem Krankenhaus bescheinigt werden kann und
wie der Begleitungsbedarf gegenüber Arbeitgeber und Krankenkasse nach zuweisen ist,
hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) mittlerweile eine Richtlinie erstellt, die ausführlich alle diese Fragen klärt.
Evaluierung
Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales wird mit dem Bundesministerium für Gesundheit und im Einvernehmen mit den Ländern die Neuregelungen evaluieren. Ergebnisse der Evaluation sollen zum Jahresende 2025 vorliegen.
Ein immer wieder schwieriges Thema ist die Frage, wann und wie Patienten bei Fahrten zum Arzt, zu Therapien oder ins Krankenhaus mit einer Kostenübernahme der Krankenkassen rechnen können.
Gesetzliche Grundlage
Die Grundsätze für die Übernahme der Kosten für Fahrten zu einer ambulanten oder stationären Behandlung durch die gesetzlichen Krankenkassen hat der Gesetzgeber in § 60 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgelegt. Beispielsweise dürfen Fahrkosten im Zusammenhang mit einer ambulanten Behandlung nur in besonderen Ausnahmefällen übernommen werden.
Richtlinen vom G-BA
Der G-BA (Gemeinsame Bundesausschuss) regelt in der Krankentransport-Richtlinie die genauen Voraussetzungen, Bedingungen und Inhalte der Verordnung von
Krankenfahrten,
Krankentransporten und
Rettungsfahrten
durch Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte sowie Vertragspsychotherapeutinnen und Vertragspsychotherapeuten.
Fahrten zu Kuren oder zu Rehabilitationsmaßnahmen sind kein Regelungsbestandteil der Krankentransport-Richtlinie des G-BA. Fragen der Kostenübernahme für diese Fahrten müssen direkt mit der jeweiligen Krankenkasse geklärt werden.
Klarstellung zu Vorsorge und Früherkennung
Nach Hinweisen aus der Versorgungspraxis hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) am 20. Oktober 2022 eine Klarstellung in der Krankentransport-Richtlinie vorgenommen. Durch eine Ergänzung im § 8 der Richtlinie wird abgesichert, dass zu den von den gesetzlichen Krankenkassen übernommenen Fahrten von dauerhaft in ihrer Mobilität beeinträchtigten pflegebedürftigen und schwerbehinderten Personen zu ambulanten Behandlungen aus zwingenden medizinischen Gründen ausdrücklich auch Fahrten zu
Gesundheitsuntersuchungen für Erwachsene und Kinder gemäß den §§ 25 und 26 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sowie
Krebsfrüherkennungsuntersuchungen einschließlich den organisierten Krebsfrüherkennungsprogrammen gemäß den §§ 25 und 25a SGB V gehören.
Zugang zu Früherkennungsangeboten
In der Vergangenheit kam es offenbar zu unterschiedlichen Auslegungen. Sie bestanden vor allem bei der Frage, ob auch Fahrten zu organisierten Krebsfrüherkennungsprogrammen verordnet werden können, wenn diese zum Beispiel durch eine zentrale Einladungsstelle organisiert und vereinbart wurden. Mit der Klarstellung will der G-BA sichergehen, dass auch Versicherte mit einer dauerhaft eingeschränkten Mobilität – beispielsweise durch eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit – einen Zugang zu Früherkennungsangeboten erhalten.
Berechtigte
Die Krankenfahrt zu einer Gesundheits- oder Krebsfrüherkennungsuntersuchung kann für Versicherte verordnet werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“ oder einen Einstufungsbescheid gemäß Sozialgesetzbuch XI in den Pflegegrad 3, 4 oder 5 vorlegen und bei einer Einstufung in den Pflegegrad 3 wegen dauerhafter Beeinträchtigung ihrer Mobilität einer Beförderung bedürfen. Ferner sind die Verordnungsvoraussetzungen auch bei Versicherten erfüllt, die bis zum 31. Dezember 2016 in die Pflegestufe 2 eingestuft waren und seit 1. Januar 2017 mindestens den Pflegegrad 3 erhalten haben.
Das Einholen einer Genehmigung der Verordnung durch die Krankenkasse ist nicht erforderlich, wenn die Krankenfahrt beispielsweise mit einem Taxi oder Mietwagen verordnet wird. Ist während der Fahrt eine medizinisch-fachlichen Betreuung oder eine fachgerechte Lagerung der Patientin oder des Patienten notwendig, muss für die Krankenfahrt mit dem Krankentransportwagen vorab eine Genehmigung eingeholt werden.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat nun die Erstfassung der Krankenhaus-Begleitungs Richtlinie (KHB-RL) vorgestellt und damit die Voraussetzungen für einen Krankengeldanspruch von Begleitpersonen geschaffen. Ab dem 1. November 2022 haben Begleitpersonen von Menschen mit Behinderung bei einem Verdienstausfall Anspruch auf Krankengeld. (§ 44b SGB V ab 1. November 2022).
Erster Entwurf erntete Kritik
Sorgte der im Juni dazu erschienene Entwurf für Kritik bei den Sozialverbänden und Betroffenen, zeigt sich die Patientenvertretung im G-BA mit dem jetzigen Ergebnis zufrieden. Kritikpunkte waren vor allem, dass in den ursprünglichen zwei Fallgruppen von „erheblicher“ und „kompletter“ Schädigung der mentalen Funktion oder von „erheblicher“ und „kompletter“ Beeinträchtigung der Kommunikation gesprochen.
Die jetzige Fassung enthält drei Fallgruppen, in denen die einengenden Adjektive nicht mehr vorkommen.
Personenkreis
Aus medizinischen Gründen kann eine Begleitung bei einem Krankenhausaufenthalt notwendig sein bei Menschen, die aufgrund einer schweren geistigen Behinderung oder fehlender sprachlicher Verständigungsmöglichkeiten durch eine vertraute Bezugsperson unterstützt werden müssen. In seiner Richtlinie konkretisiert der G-BA drei Fallgruppen:
Begleitung, um während der Krankenhausbehandlung eine bestmögliche Verständigung mit der Patientin oder dem Patienten zu gewährleisten,
Begleitung, damit die Patientin oder der Patient die mit ihrer Krankenhausbehandlung verbundenen Belastungssituationen besser meistern kann, insbesondere bei fehlender Kooperations- und Mitwirkungsfähigkeit sowie
Begleitung, um die Patientin oder den Patienten während der Krankenhausbehandlung in das therapeutische Konzept einbeziehen zu können oder zur Einweisung in die anschließend weiterhin notwendigen Maßnahmen.
Die in den jeweiligen Fallgruppen aufgeführten Schädigungen und Beeinträchtigungen begründen jeweils für sich alleine als auch in ihrer Kombination die medizinische Notwendigkeit für die Mitaufnahme einer Begleitperson.
Bescheinigung über den Bedarf
Der medizinische Bedarf für die Mitaufnahme einer Begleitperson im Krankenhaus kann im Zusammenhang mit der Krankenhauseinweisung festgestellt und auf dem dafür vorgesehenen Vordruck (Verordnung von Krankenhausbehandlung) bescheinigt werden: aufgrund von mindestens einem medizinischen Kriterium der Fallgruppen oder einer vergleichbaren Schädigung oder Beeinträchtigung. Zudem ist es möglich, den Bedarf einer Begleitung unabhängig von einer konkreten Krankenhauseinweisung medizinisch einzuschätzen und festzustellen. Befristet für die Dauer von bis zu 2 Jahren erhält die Patientin oder der Patient dann eine entsprechende Bescheinigung.
Begleitpersonen
Wer als Begleitperson in Frage kommt, ist bereits gesetzlich geregelt: Das kann eine nahe Angehörige oder ein naher Angehöriger wie zum Beispiel Eltern, Geschwister und Lebenspartner sein oder eine Person aus dem engsten persönlichen Umfeld, zu der die gleiche persönliche Bindung wie zu einem nahen Angehörigen besteht.
Bescheinigung über die Begleitung
Das Krankenhaus bescheinigt der Begleitperson für den Krankengeldantrag bei ihrer Krankenkasse, dass ihre Mitaufnahme aus medizinischen Gründen notwendig ist. Dies kann im Vorfeld oder während der Krankenhausbehandlung geschehen. Bei Bedarf kann sich die Begleitperson für ihren Arbeitgeber auch eine Aufenthaltsbescheinigung über die Anwesenheitstage im Krankenhaus ausstellen lassen.
rechtliche Voraussetzungen
Gesetzliche Voraussetzung für ein Anspruch auf Begleitung ist,
dass die behinderten Versicherten Eingliederungshilfe beziehen,
dass die Begleitpersonen gesetzlich krankenversichert sind und
dass die Begleitung mindestens 8 Stunden am Tag beträgt.
Ausweitung gefordert
Die Patientenvertreter weisen in ihrer Stellungnahme darauf hin, dass es oft auch dringenden Bedarf einer Begleitung im Krankenhaus bei vielen behinderten Menschen ohne Eingliederungshilfeanspruch gibt sowie bei älteren beeinträchtigen Menschen gegeben. Hier mahnen die maßgeblichen Patientenorganisationen an, dass der Gesetzgeber weiter gefragt sei, eine Ausweitung des Personenkreises, für den eine Begleitung unabdingbar ist, vorzunehmen.
Gültig ab 1. November 2022
Der Beschluss zur Erstfassung der Krankenhausbegleitungs-Richtlinie (KHB-RL) wird dem Bundesministerium für Gesundheit zur rechtlichen Prüfung vorgelegt. Bei Nichtbeanstandung wird sie im Bundesanzeiger veröffentlicht und tritt – gegebenenfalls auch rückwirkend – am 1. November 2022 in Kraft.
Seit Freitag, den 1. Juli 2022 ist die Anpassung der Rehabilitations-Richtlinie in Kraft. Dies teilte der Gemeinsame Bundesausschuss in einer Pressemitteilung mit.
Damit wird für Patientinnen und Patienten der Zugang zu Rehabilitationsleistungen erleichtert. Das betrifft
den Zugang zur geriatrischen Rehabilitation und
Anschlussrehabilitationen nach einem Krankenhausaufenthalt.
Geriatrische Rehabilitation
Verordnen niedergelassene Ärztinnen und Ärzte künftig Versicherten ab 70 Jahren eine geriatrische Rehabilitation, prüfen gesetzliche Krankenkassen nicht mehr, ob die Maßnahme medizinisch erforderlich ist. Damit dieses schlanke Verfahren greifen kann, überprüfen die Vertragsärztinnen und -ärzte anhand festgelegter Kriterien den medizinischen Bedarf der geriatrischen Rehabilitation und machen auf der Verordnung die rehabilitationsbegründenden Angaben.
Zu den erforderlichen Angaben gehören neben dem Alter der Patientin oder des Patienten Informationen zur medizinischen Diagnose (rehabilitationsbegründende Funktionsdiagnose) sowie zu den körperlichen, geistigen oder seelischen Einschränkungen – denn diese haben Auswirkungen auf die Aktivitäts- und Teilhabemöglichkeiten der Betroffenen. Fachleute sprechen hier von sogenannten geriatrietypischen Diagnosen. Mit zwei Funktionstests müssen diese Diagnosen durch die Vertragsärztin oder den Vertragsarzt überprüft und auf der Verordnung dokumentiert werden.
Anschlussrehabilitation
In einigen Fällen entfällt zukünftig eine Vorab-Überprüfung der Krankenkassen, ob eine medizinische Erforderlichkeit vorliegt.
Zum Beispiel bei erheblichen funktionalen Einschränkungen der Patientinnen und Patienten, die bereits vor einer stationären Behandlung bestehen und bei denen der Krankenhausaufenthalt oft mit schweren Verläufen und/oder Komplikationen einhergeht. Zu den dafür in Frage kommenden Fallkonstellationen gehören z. B.
Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufsystems,
Krebserkrankungen,
Behandlungen des Bewegungsapparats,
der Atmungsorgane und
neurologische Erkrankungen.
Nach dem Willen des Gesetzgebers wird somit der Zugang zu einer Anschlussrehabilitation für Patientinnen und Patienten erleichtert. Grundvoraussetzung bleibt, dass bei den Versicherten die Voraussetzungen für eine Rehabilitation (Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit, -ziele und positive Rehabilitationsprognose) vorliegen.
Richtlinie
Unter welchen Voraussetzungen und mit welchen Verfahren Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in der ambulanten Versorgung für gesetzlich Versicherte verordnet werden können, regelt die Rehabilitations-Richtlinie des G-BA.
Mit dem Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV‑IPReG) hatte der G-BA den Auftrag erhalten, bis Ende 2021 die geriatrische Rehabilitation zu stärken sowie einen schnelleren Zugang zu einer Anschlussrehabilitation zu ermöglichen. Bereits im Gesetz war vorgegeben, dass der G-BA Details zur Auswahl und zum Einsatz geeigneter Abschätzungsinstrumente definieren (§ 40 Absatz 3 Satz 2 SGB V) soll. Ebenso sollte er jene Fälle festlegen, in denen Anschlussrehabilitation erbracht werden kann, ohne dass eine gesetzliche Krankenkasse vorab überprüft (§ 40 Absatz 6 Satz 1 SGB V).
Mit dem Beschluss des G-BA (Gemeinsamen Bundesausschuss) vom 16.12.2021 zu den Rehabilitations-Verfahren wird der Zugang für Patientinnen und Patienten zu Rehabilitationsleistungen erleichtert.
Das betrifft
den Zugang zur geriatrischen Rehabilitation und
Anschlussrehabilitationen nach einem Krankenhausaufenthalt.
Geriatrische Rehabilitation
Verordnen niedergelassene Ärztinnen und Ärzte künftig Versicherten ab 70 Jahren eine geriatrische Rehabilitation, prüfen gesetzliche Krankenkassen nicht mehr, ob die Maßnahme medizinisch erforderlich ist. Damit dieses schlanke Verfahren greifen kann, überprüfen die Vertragsärztinnen und -ärzte anhand festgelegter Kriterien den medizinischen Bedarf der geriatrischen Rehabilitation und machen auf der Verordnung die rehabilitationsbegründenden Angaben.
Zu den erforderlichen Angaben gehören neben dem Alter der Patientin oder des Patienten Informationen zur medizinischen Diagnose (rehabilitationsbegründende Funktionsdiagnose) sowie zu den körperlichen, geistigen oder seelischen Einschränkungen – denn diese haben Auswirkungen auf die Aktivitäts- und Teilhabemöglichkeiten der Betroffenen. Fachleute sprechen hier von sogenannten geriatrietypischen Diagnosen. Mit zwei Funktionstests müssen diese Diagnosen durch die Vertragsärztin oder den Vertragsarzt überprüft und auf der Verordnung dokumentiert werden.
Anschlussrehabilitation
In einigen Fällen entfällt zukünftig eine Vorab-Überprüfung der Krankenkassen, ob eine medizinische Erforderlichkeit vorliegt.
Zum Beispiel bei erheblichen funktionalen Einschränkungen der Patientinnen und Patienten, die bereits vor einer stationären Behandlung bestehen und bei denen der Krankenhausaufenthalt oft mit schweren Verläufen und/oder Komplikationen einhergeht. Zu den dafür in Frage kommenden Fallkonstellationen gehören z. B.
Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufsystems,
Krebserkrankungen,
Behandlungen des Bewegungsapparats,
der Atmungsorgane und
neurologische Erkrankungen.
Nach dem Willen des Gesetzgebers wird somit der Zugang zu einer Anschlussrehabilitation für Patientinnen und Patienten erleichtert. Grundvoraussetzung bleibt, dass bei den Versicherten die Voraussetzungen für eine Rehabilitation (Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit, -ziele und positive Rehabilitationsprognose) vorliegen.
Richtlinie
Unter welchen Voraussetzungen und mit welchen Verfahren Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in der ambulanten Versorgung für gesetzlich Versicherte verordnet werden können, regelt die Rehabilitations-Richtlinie des G-BA.
Mit dem Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV‑IPReG) hatte der G-BA den Auftrag erhalten, bis Ende 2021 die geriatrische Rehabilitation zu stärken sowie einen schnelleren Zugang zu einer Anschlussrehabilitation zu ermöglichen. Bereits im Gesetz war vorgegeben, dass der G-BA Details zur Auswahl und zum Einsatz geeigneter Abschätzungsinstrumente definieren (§ 40 Absatz 3 Satz 2 SGB V) soll. Ebenso sollte er jene Fälle festlegen, in denen Anschlussrehabilitation erbracht werden kann, ohne dass eine gesetzliche Krankenkasse vorab überprüft (§ 40 Absatz 6 Satz 1 SGB V).
Inkrafttreten
Der Beschluss mit den angepassten Regelungen der Rehabilitations-Richtlinie tritt frühestens am 1. Juli 2022 in Kraft. Zuvor muss das Bundesgesundheitsministerium (BMG) den Beschluss rechtlich prüfen; bei einer Nichtbeanstandung durch das BMG folgt die Veröffentlichung im Bundesanzeiger.
Mit dem Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-IPReG) überführte der Gesetzgeber die bisherigen Regelungen zum ambulanten intensivpflegerischen Versorgungsbedarf in einen neuen Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege (§ 37c SGB V). Ziel ist es, die individuelle bedarfsgerechte Versorgung zu stärken. Zudem soll besser gegen kriminelle Geschäftspraktiken im Bereich der außerklinischen Intensivpflege vorgegangen werden können. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte den Auftrag, noch im Oktober diesen Jahres eine Richtlinie zur außerklinischen Intensivpflege (AKI-RL) vorzulegen. Diese Richtlinie hat der G-BA am Freitag, 19.11.2021 mit ein paar Wochen Verspätung veröffentlicht.
Turbulentes Gesetzgebungsverfahren
Das Gesetzgebungsverfahren zum IPReG war begleitet von Protesten und Petitionen, vor allem von betroffenen Personen, die vor allem gegen drohende Fremdbestimmung kämpften, vor allem in der Frage, ob der Medizinische Dienst Patienten gegen ihren Willen in stationäre Behandlung einweisen könne. Trotz mehrmaliger Veränderung des Gesetzes wurde dies nicht zur Zufriedenheit der Betroffenen gelöst.
Vor über einem Jahr gab es hier einen Artikel über den Beginn der Beratungen des G-BA mit Links zu sämtlichen Beiträgen zu dem Gesetzgebungsverfahren.
Betroffen sind etwa 25.000 Menschen
Vorsichtigen Schätzungen zufolge sind in Deutschland etwa 25.000 Menschen auf eine künstliche Beatmung angewiesen. An der Versorgung der Patienten sind außer Ärzten zumeist spezialisierte ambulante Pflegedienste, Therapeuten, Medizinprodukte-Dienstleister und teils auch Krankenhäuser beteiligt. Die Situation von intensivpflegebedürftigen Patienten war auch wegen Berichten über „Abrechnungsbetrug und kriminelle Fehlleistungen“ in sogenannten Beatmungs-Wohngemeinschaften in den Fokus von Politik und Gesellschaft gerückt.
Die Richtlinie
Der G-BA listet in seiner Richtlinie zur außerklinischen Intensivpflege (AKI-RL) eine Auswahl von Therapieleistungen auf, die verordnet werden können, konkretisiert, welche Voraussetzungen dabei gelten und wie die Zusammenarbeit der verschiedenen betreuenden Berufsgruppen koordiniert werden soll. Eine wesentliche Neuerung im Vergleich zum bisherigen Leistungsanspruch besteht darin, dass bei beatmungspflichtig eingestuften Patientinnen und Patienten sehr frühzeitig und regelmäßig überprüft wird, ob eine Entwöhnung von der Beatmung in Frage kommt.
Telemedizinische Einschätzung möglich
Vorgabe des G-BA ist es, dass das Entwöhnungspotenzial nicht vorrangig in Kliniken, sondern dort erhoben wird, wo die Patientinnen und Patienten versorgt werden. Ist dies nicht möglich, weil dafür zum Beispiel vor Ort qualifizierte Ärztinnen und Ärzte fehlen, und ist auch ein Transport zu Spezialisten den Betroffenen nicht zuzumuten, kann eine telemedizinische Einschätzung erfolgen.
Vier Jahre nach dem Inkrafttreten evaluiert der G-BA, wie die Richtlinie umgesetzt wird und wie sie sich auf die Versorgung auswirkt.
Hürden für die häusliche Versorgung vermeiden
Dazu Prof. Josef Hecken, unparteiischer Vorsitzender des G-BA: „Gesetzlich neu festgelegt ist auch, dass der Medizinische Dienst mindestens einmal im Jahr die Versorgung in der Umgebung überprüft, in der die Patienten versorgt werden. Einerseits soll dies eine gute Betreuung sicherstellen, andererseits löst es aber bei vielen Betroffenen und ihren Familien, die bereits eine sehr gut funktionierende Versorgung erleben, Ängste aus, nicht mehr selbst ihr Lebensumfeld bestimmen zu können. Hier sollte der Gesetzgeber genau beobachten, ob er mit seinen strikten Vorgaben, die der G-BA zu beachten hatte, nicht ungewollt Hürden für eine funktionierende und gute Versorgung in der Häuslichkeit aufgebaut hat. Er müsste dann gegebenenfalls auch aktiv werden und das Gesetz ändern. Im Zuge der von uns beschlossenen sehr kurzfristigen Evaluation haben wir auch für den Gesetzgeber die Chance geschaffen, eventuelle Fehlentwicklungen und Beeinträchtigungen selbstbestimmter Lebensführung, die niemand möchte, schnell zu erkennen.“
Wie wird die außerklinische Intensivpflege verordnet und koordiniert?
Wie gelingt der Übergang aus der stationären in die außerklinische Versorgung?
Zeitplan
Sofern das Bundesministerium für Gesundheit keine rechtlichen Einwände hat, wird die neue Richtlinie im Bundesanzeiger veröffentlicht und tritt einen Tag später in Kraft. Aufgrund der dann erst beginnenden Arbeit an den Rahmenempfehlungen und den sich anschließenden Vertragsverhandlungen zwischen dem GKV-Spitzenverband und spezialisierten Leistungserbringern wird eine Verordnung jedoch erst ab dem 1. Januar 2023 möglich sein. Bis zu diesem Zeitpunkt gelten unverändert die bisherigen Verordnungsmöglichkeiten, die bei einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege bestehen. Sie sind in der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie des G-BA (HKP-RL) geregelt. Dort hat der G-BA per heutigem Beschluss eine Übergangsregelung eingefügt, wonach vor dem 1. Januar 2023 nach den Regelungen der HKP-RL ausgestellte Verordnungen über den 1. Januar 2023 hinaus weiter gelten. Sie verlieren erst ab dem 31. Oktober 2023 ihre Gültigkeit.
