Pflegegeld rückwirkend

„Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern später gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt.“ So steht es im Gesetz (§ 31 SGB XI). Das bedeutet in der Praxis, dass die rückwirkende Zahlung von Pflegegeld ausgeschlossen ist.

Mangelhafte Beratung

Das Bundessozialgericht (Az: B 3 P 5/19 R) hat nun entschieden, dass die Pflegekasse unter bestimmten Umständen für einen weitaus längeren rückwirkenden Zeitraum zahlen muss. Vorraussetzung ist,

  • dass die Pflegebedürftigkeit schon länger besteht und
  • dass die Beantragung der Leistungen wegen einer mangelhaften Beratung nicht zustande gekommen ist.

Im vorliegenden Fall entschied das BSG, dass die Eltern des Klägers im Krankenhaus unzureichend über mögliche Leistungen der Pflegeversicherung im Anschluss an die Tumorbehandlung ihres Sohnes beraten worden sind und die verspätete Antragstellung deshalb nicht seinem Begehren entgegensteht, Pflegegeld seit Eintritt der Pflegebedürftigkeit zu erhalten.

Beratung über mögliche Ansprüche erforderlich

Eine verspätete Antragstellung sei nach den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs aber dann unschädlich, wenn Versicherte von der Pflegekasse nicht ausreichend über mögliche Leistungen im Pflegefall beraten worden seien und deshalb eine rechtzeitige Beantragung von Pflegeleistungen unterlassen hätten. Das gelte vergleichbar, wenn in einem Krankenhaus über mögliche Ansprüche auf Pflegeleistungen im Anschluss an eine stationäre Versorgung unzureichend beraten worden sei, obwohl dazu objektiv Anlass bestanden habe. Das berühre nicht nur für die Pflegeversicherung grundsätzlich unbeachtliche Pflichten im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Patient. Vielmehr hätten die Krankenhäuser insoweit (auch) sozialrechtliche Informations- und Beratungspflichten, deren Verletzung sich die Pflegekassen wie eigene Beratungsfehler zurechnen lassen müsse.

Teil des Entlassmanagements

Krankenversicherungsrechtliche Grundlage dessen sind die 2007 und 2012 eingeführten und seither sukzessive näher ausgeformten Vorschriften über das Versorgungs- und Entlassmanagement im Krankenhaus. Hiernach haben Versicherte Anspruch allgemein auf ein Versorgungsmanagement und umfasst die Krankenhausbehandlung im Besonderen ein Entlassmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche bzw. nach der Krankenhausbehandlung. Als Nebenleistung zur eigentlichen Behandlung können die Versicherten danach als Leistung der Krankenversicherung grundsätzlich alle Maßnahmen beanspruchen, die sicherstellen sollen, dass die Versorgung, auf die sie Anspruch haben, auch tatsächlich erreicht und wirksam wird. Zu erfüllen sind diese Ansprüche von den Krankenkassen mittels der beteiligten Leistungserbringer, die für eine sachgerechte Anschlussversorgung sorgen und von den Krankenkassen zu unterstützen sind.

Beratung auch über mögliche Folgen

Die Beratungsleistungen eines Krankenhauses nach dem Versorgungs- und Entlassmanagement, so das BSG-Urteil, habe sich auf alle Folgen zu erstrecken, die – hier bezogen auf einen etwaigen Pflegebedarf – nach Entlassung des Versicherten bei Behandlungsabschluss als möglich erscheinen könnten. Dazu müsse Pflegebedürftigkeit nicht bereits eingetreten sein oder mit hoher Wahrscheinlichkeit alsbald eintreten. Nach dem Zweck des Versorgungs- und Entlassmanagements müsse die Beratung vielmehr auch solche nicht fernliegende Komplikationen einbeziehen, die mit der jeweiligen Behandlung typischerweise einhergehen könnten und auf die Versicherte und Angehörige deshalb vorbereitet sein sollten. Dazu gehöre hier auch die ‑ aus Sicht des Krankenhauses bei Entlassung des Klägers noch nicht bestehende, aber objektiv nicht untypische ‑ Möglichkeit des Eintritts von Pflegebedürftigkeit, die sich schließlich alsbald nach der Krankenhausentlassung realisiert habe.

Überprüfung lohnt sich

Es lohnt sich also, wenn nach einer Krankenhausbehandlung Pflegebedürftigkeit eintritt, zu überprüfen, ob die dortige Beratung auf Leistungen der Pflegeversicherung hingewiesen hat.

Quellen: Bundessozialgericht, Carmen P. Baake: Beraterbrief Pflege Ausgabe Juli 2021/13

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