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IGeL

Die Möglichkeiten der Medizin, auf gesundheitliche Defizite von Patienten zu reagieren, steigt stetig. Die Finanzierungsmöglichkeiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind begrenzt. Aus diesem Grund ist der Gesetzgeber als „Hüter der gesetzlichen Krankenversicherung“ gezwungen, zu entscheiden oder ein Gremium einzusetzen, das entscheidet, welche Maßnahmen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung Eingang finden sollen und welche nicht. Für den Fall, dass medizinische Maßnahmen durch die gesetzliche Krankenversicherung finanziert werden, muss entschieden werden, unter welchen Indikationen dies der Fall sein soll.

G-BA entscheidet, was Kassenleistungen sind

Diese Entscheidungen trifft insbesondere der Gemeinsame Bundesausschuss. Gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V soll der Gemeinsame Bundesausschuss Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden beschließen, die einerseits die ärztliche Versorgung sicherstellen und andererseits eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewährleisten. Dadurch wird zugleich der Umfang von der gesetzlichen Krankenversicherung gegenüber den Versicherten geschuldeten Leistungen verbindlich festgelegt. Auf diese Weise hat der Gesetzgeber die Entscheidung über die Anerkennung von Heilmethoden dem Gesetzgebungsverfahren entzogen. Nach der Konzeption des Gesetzes haben somit auch die Gerichte nicht darüber zu entscheiden, ob eine medizinische Behandlungsmethode anerkennungswürdig und im Einzelfall auch erfolgversprechend ist. Vielmehr ist allein entscheidend, welcher medizinische Standard allgemein anerkannt ist und ob die zu beurteilende Methode diesem medizinischen Standard entspricht.

Die richtige Heilmethode

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist den Gerichten damit eine Zurückhaltung im Hinblick auf medizinisch-wissenschaftliche Auseinandersetzungen um die „richtige“ Heilmethode auferlegt. Dies geht auch aus §  2 Abs. 1 Satz  2 SGB V hervor. Es ist Ausdruck der Neutralität des Staates, Methoden der besonderen Therapierichtungen nicht auszuschließen. Der Schwerpunkt der Prüfung wird damit auf den tatsächlichen Verbreitungsgrad verlagert, weil es nicht Sinn eines Gerichtsverfahrens sein kann, die Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft voranzutreiben oder in wissenschaftlichen Auseinandersetzungen Position zu beziehen (vgl: Urteil des Bundessozialgerichts vom 16.9.1997, Az: 1 RK 28/95, dies noch einmal ausgeführt im Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 8.6.2006, Az.: S 8 KR 646/04).

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

Dies bedeutet jedoch keineswegs, dass Maßnahmen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht gedeckt sind, aus medizinischer Sicht übertrieben oder gar unnütz sind. Medizinische Maßnahmen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht finanziert werden, können durchaus den Patienten nützlich sein. Diese Grenze ist sehr viel weiter gesteckt als der Kreis der Kassenleistungen.

Die so genannten individuellen Gesundheitsleistungen (kurz „IGeL“ genannt) sind genau in dem Bereich angesiedelt, wo die gesetzliche Krankenversicherung die Kostenübernahme für die medizinischen Maßnahmen versagt, aber aus medizinischer Sicht noch keineswegs die Sinnhaftigkeit von Maßnahmen bestritten werden kann.

IGeL-Monitor

Seit 2012 bewertet der IGeL-Monitor Individuelle Gesundheitsleistungen beim Arzt (IGeL). Die Arbeit erfolgt nach wissenschaftlichen Standards. Initiator und Auftraggeber ist der Medizinische Dienst Bund. Inhaltlich unterstützt wird das Projekt durch externe Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler. Das Projekt IGeL-Monitor ist dem Bereich Evidenzbasierte Medizin des Medizinischen Dienstes Bund zugeordnet. Aufgabe des IGeL-Monitors ist das Bereitstellen von Gesundheitsinformationen über IGeL, damit Versicherte in der ärztlichen Praxis eine informierte Entscheidung treffen können.

Ergebnisse 2023

In einer repräsentativen Befragung hat der IGeL-Monitor für seinen IGeL-Report 2023 knapp 6.000 Versicherte im Alter von 20 bis 69 Jahren befragt. Die Bekanntheit von IGeL ist unverändert groß: Fast 80 Prozent der Befragten gaben an, Selbstzahlerleistungen zu kennen. Nur gut jeder Vierte (28 Prozent) weiß, dass es verbindliche Regeln beim Verkauf von IGeL in der Praxis gibt. Dazu gehört, dass Patientinnen und Patienten über den wahrscheinlichen Nutzen und mögliche Risiken oder Schäden durch die Leistung aufzuklären sind. Über den Nutzen wurden 78 Prozent informiert, über mögliche Schäden nur 56 Prozent. Fast jeder Fünfte (18 Prozent) gibt sogar an, dass seine Behandlung mit einer Kassenleistung vom Kauf einer IGeL abhängig gemacht wird.

Top10

Die Top 10 der am meisten verkauften Selbstzahlerleistungen sind im Vergleich zum IGeL-Report 2020 nahezu unverändert: Ultraschalluntersuchungen der Eierstöcke und der Gebärmutter zur Krebsfrüherkennung sowie verschiedene Glaukom-Früherkennungs­untersuchungen, zusätzlicher Abstrich zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs, der PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs, zusätzliche Hautkrebsscreenings, zusätzliche Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft, Ultraschall der Brust zur Krebsfrüh­erkennung und Untersuchungen des Blutbilds.

Mehr Schaden als Nutzen

Der Ultraschall zur Krebsfrüherkennung der Eierstöcke und der Gebärmutter wurde nach der Befragung am meisten verkauft. Die Leistung bewertet der IGeL-Monitor mit „negativ“ und „tendenziell negativ“. Denn bei dieser Untersuchung kann es häufig zu falsch-positiven Befunden und dadurch zu unnötigen weiteren Untersuchungen und Eingriffen kommen, die erheblich schaden können.

Nur zwei IGeL sind „tendenziell positiv“

Aber auch bei den anderen Selbstzahlerleistungen sind Zweifel angebracht. Das Wissenschaftsteam des IGeL-Monitors bewertet seit über zehn Jahren evidenzbasiert den Nutzen und Schaden von Individuellen Gesundheitsleistungen und bereitet die Informationen für die Versicherten laienverständlich auf. Ziel ist es, den Patientinnen und Patienten eine wissensbasierte Entscheidungshilfe anzubieten. Der IGeL-Monitor hat 55 IGeL bewertet – 53 Leistungen schließen mit „tendenziell negativ“, „negativ“ oder „unklar“ ab. Für den Nutzen gibt es meistens keine ausreichende Evidenz . Keine dieser Leistungen konnte mit „positiv“ bewertet werden, mit „tendenziell positiv“ schneiden lediglich 2 Selbstzahlerleistungen ab.

Quellen: IGel-Monitor, SOLEX, Wikipedia

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Neues zur Videosprechstunde

Der G-BA hat in seiner Sitzung am 19. Januar 2023 beschlossen, die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie zu ändern. Mit Inkrafttreten zum 11. März 2023 sind jetzt ärztliche Konsultationen per Videosprechstunde möglich.

Verordnungen per Video

Heilmittel, häusliche Krankenpflege und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation können zukünftig auch per Videosprechstunde verordnet werden. Für diese Verordnung gilt Folgendes:

  • Die jeweiligen medizinischen Verordnungsvoraussetzungen, etwa die verordnungsrelevante Diagnose, müssen bereits durch eine unmittelbare persönliche Untersuchung festgestellt worden sein.
  • Ob die medizinischen Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch zum Zeitpunkt der Verordnung (weiterhin) bestehen, muss per Videosprechstunde sicher beurteilt werden können. Bestehen Zweifel, ist nochmals eine unmittelbare körperliche Untersuchung notwendig.
  • Die Erstverordnung von Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege per Videosprechstunde ist generell nicht möglich. Diese Einschränkung gilt nicht bei der Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, da diese ohnehin einmalig erfolgt.
  • Sind der Verordnerin oder dem Verordner zusätzlich alle verordnungsrelevanten Informationen bekannt, können weitere Verordnungen bzw. Folgeverordnungen für Heilmittel bzw. häusliche Krankenpflege nicht nur per Videosprechstunde, sondern ausnahmsweise auch nach Telefonkontakt ausgestellt werden.
  • Ein Anspruch auf eine Verordnung ohne unmittelbaren persönlichen Kontakt besteht nicht.

Inanspruchnahme ab Oktober 2023

Die Richtlinienänderungen sind seit der Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 10. März 2023 gültig. Nun prüft noch der Bewertungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen, ob die ärztliche und psychotherapeutische Vergütung angepasst werden muss. Hierfür hat der Bewertungsausschuss maximal sechs Monate Zeit. Ab Oktober 2023 können Versicherte die Videosprechstunde dann in Anspruch nehmen.

AU per Video ist schon geregelt

Der G-BA weist darauf hin, dass aufgrund der gelockerten berufsrechtlichen Vorgaben zur Fernbehandlung von Versicherten Videosprechstunden zunehmend relevanter würden. Dem damit einhergehenden Regelungsbedarf für die Verordnung von Leistungen hab der G-BA mit den aktuellen Beschlüssen Rechnung getragen. Bereits geregelt sei die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit per Videosprechstunde.

Quelle: G-BA, FOKUS-Sozialrecht

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Verordnung von medizinischem Cannabis

Deutschland (eigentlich die gesamte westliche Welt) hat weiter ein schwieriges Verhältnis zu Cannabis oder der Hanfpflanze. Vor allem, wenn man historisch nachforscht, warum Cannabis im Gegensatz zum weitaus gesundheitsschädlicheren Alkohol weitgehend verboten ist oder warum Hanf als Nutzpflanze trotz unbestreitbarer ökologischer Vorteile keine Chance gegen Baumwolle hat, obwohl beispielsweise der Wasserverbrauch oder der Einsatz von Pestiziden bei Baumwolle um ein Vielfaches höher ist. Aber das ist ein anderes Thema.

Auch, wie es um die Legalisierung von Cannabis in Deutschland bestellt ist, ist ein anderes Thema. Immerhin gibt es hierzu schon eine Koalitionsvereinbarung und ein Eckpunktepapier, dass allerdings in der EU auf Kritik gestoßen ist und deswegen nicht so ohne weiteres umsezbar ist.

Cannabis als Schmerzmittel

Hier geht es um medizinischen Cannabis, das vor allem als Schmerzmittel bei Chronischen Krankheiten und in der Palliativmedizin gute Dienste leistet. Das Problem ist, – und das liegt vielleicht auch an unserem historisch angespannten Verhältnis zu Cannabis – dass Patienten oftmals nur schwer an Cannabis herankommen, weil Ärzte sich damit nicht auskennen oder Krankenkassen die Kostenübernahme vielfach ablehnen. Und das, obwohl seit 2017 der Bundestag das „Cannabis-als-Medizin-Gesetz“ verabschiedete, das den Weg für Therapien mit Cannabis in der Breite eröffnete und bis heute mehreren zehntausend Patient:innen mit schweren Krankheiten eine deutliche Steigerung ihrer Lebensqualität ermöglichte.

Schwer zu beschaffen

Wie ich mittlerweile aus eigenem Erleben in meiner Familie weiß, kommen Patienten sehr schwer und oftmals nur auf halblegalem Weg an Cannabis, wie es auch ein Artikel des BR24 vom 14. März 2023 beschreibt.

Richtlinien vom G-BA

Um Rechtssicherheit zu schaffen hat der G-BA (Gemeinsame Bundesausschuss) nun die Detailregelungen beschlossen, die zukünftig bei der ärztlichen Verordnung von medizinischem Cannabis als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung gelten.

Keine Verbesserung?

In dem ersten Entwurf dieser Regelungen waren statt Verbesserungen bei der Versorgung allerdings deutliche Verschärfungen angekündigt. Zum Beispiel sollten Hausärzte Cannabis nicht mehr verschreiben dürfen. Das veranlasste den Bund Deutscher Cannabis Patienten e.V. zu einer vernichtenden Stellungnahme.

Entwarnung

In den jetzt veröffentlichten Richtlinien gibt es aber Entwarnung für Hausärzte: Sie werden nun doch nicht von der Cannabis-Verordnung ausgeschlossen. Wie der G-BA mitteilte habe er zwischen dem Bestreben, schwerkranken Menschen mit einer zusätzlichen Therapieoption zu helfen, und der notwendigen Arzneimitteltherapiesicherheit abzuwägen. Denn die betroffenen Cannabisprodukte seien zum Teil gar nicht – bzw. nicht für den hier geregelten Einsatz – als Arzneimittel zugelassen und dementsprechend auch in keinem Zulassungsverfahren auf Sicherheit, Wirksamkeit und Qualität geprüft worden.  Insgesamt sei die gefundene Regelung innerhalb des gesetzlichen Rahmens eine bürokratiearme Lösung, denn sie ermögliche bei der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen eine gute Versorgung mit medizinischem Cannabis als zusätzlicher Therapieoption.

Neue Regelungen

Im einzelnen gilt nun:

  1. Nur die Erstverordnung von Cannabis sowie ein grundlegender Therapiewechsel bedürfen der Genehmigung durch die Krankenkassen. Folgeverordnungen, Dosisanpassungen oder der Wechsel zu anderen getrockneten Blüten oder zu anderen Extrakten in standardisierter Form bedürfen keiner erneuten Genehmigung. Sofern eine Genehmigung für eine Therapie mit Cannabis bereits vor Inkrafttreten der neuen Regelungen des G-BA erteilt worden ist, gilt diese auch weiterhin.
  2. Die Erstgenehmigung darf von den Krankenkassen nur in begründeten Ausnahmefällen versagt werden.
  3. Cannabis-Verordnungen im Rahmen der Spezialisierten Ambulanten Palliativversorgung (SAPV) bedürfen grundsätzlich keiner Genehmigung.
  4. Im Rahmen der Allgemeinen Ambulanten Palliativversorgung (AAPV) oder bei Beginn einer Cannabistherapie bereits während einer stationären Behandlung besteht zwar eine Genehmigungs­pflicht, die Prüffrist der Krankenkassen beträgt hier aber nur drei Tage.
  5. Es gibt keinen Facharztvorbehalt für die Verordnung von medizinischem Cannabis, das heißt alle Ärztinnen und Ärzte sind verordnungsbefugt. Dies ist vor allem für die Versorgung von Patientinnen und Patienten in der AAPV und der SAPV von erheblicher Bedeutung, weil hier Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner große Teile der Patientenversorgung sicherstellen.

Inkrafttreten

Der Beschluss wird in Kürze auf der Website des G-BA veröffentlicht. Er tritt in Kraft, wenn das Bundesministerium für Gesundheit ihn rechtlich nicht beanstandet und der G-BA ihn im Bundesanzeiger veröffentlicht hat.

Quellen: G-BA, wikipedia, FOKUS-Sozialrecht, BR24, Bund Deutscher Cannabis-Patienten e.V.

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Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 15. Dezember die Richtlinien für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) um weitere komplexe, schwer therapierbare und/oder seltene Erkrankungen erweiert. Diesmal geht es um Multiple Sklerose sowie um Knochen- und Weichteiltumore.

Was bedeutet ASV?

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) umfasst die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer und/oder seltener Erkrankungen. Eine ASV kann von Krankenhäusern sowie niedergelassenen Fachärztinnen und Fachärzten und Medizinischen Versorgungszentren angeboten werden. Spezialisierte Ärztinnen und Ärzte verschiedener Fachrichtungen arbeiten dabei in einem Team zusammen und übernehmen gemeinsam und koordiniert die Diagnostik und Behandlung. Eine ASV kann von Krankenhäusern sowie niedergelassenen Fachärztinnen und Fachärzten und Medizinischen Versorgungszentren angeboten werden.

rechtliche Grundlage

Nach dem Gesetz ( § 116b SGB V) ist eine ASV grundsätzlich möglich für Patientinnen und Patienten mit

  • Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen,
  • seltenen Erkrankungen und Erkrankungszuständen mit geringen Fallzahlen sowie für
  • hochspezialisierte Leistungen.

Richtlinien

Der G-BA legt in der Richtlinie über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV-RL) Näheres zu diesem Versorgungskonzept fest. Er definiert generelle Anforderungen, die für alle ASV-Angebote gelten sowie erkrankungsspezifische Anforderungen. Die erkrankungsspezifischen Anforderungen betreffen beispielsweise die Qualifikation des ASV-Teams und den diagnostischen und therapeutischen Leistungsumfang.

um welche Krankheiten geht es?

Bislang liegen erkrankungsspezifische ASV-Anforderungen für folgende Leistungsbereiche vor:

  • ausgewählte seltene Lebererkrankungen
  • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle
  • Gehirntumoren und Tumoren an peripheren Nerven
  • gynäkologische Tumoren
  • Hämophilie
  • Hauttumoren
  • Kopf-Hals-Tumoren
  • Lungentumoren und Tumoren des Thorax
  • Marfan-Syndrom
  • Morbus Wilson
  • Mukoviszidose
  • Neuromuskuläre Erkrankungen
  • pulmonale Hypertonie
  • rheumatologische Erkrankungen bei Erwachsenen
  • rheumatologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
  • Sarkoidose
  • Tuberkulose und atypische Mykobakteriose
  • urologische Tumoren

Informationen für Patient*innen

Patientinnen und Patienten, die an einer Behandlung durch ein ASV-Team interessiert sind, finden auf der Website der ASV-Servicestelle ein Verzeichnis von berechtigten ASV-Teams.

geplant für 2023

Der G-BA legte auch die beiden Erkrankungen fest, für die er im kommenden Jahr ein ASV-Angebot erarbeiten wird: zerebrale Anfallsleiden (Epilepsie) sowie Tumoren des Auges. Die Beschlüsse werden voraussichtlich im Dezember 2023 gefasst.

Quelle: G-BA

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Zweitmeinung

Das Zweitmeinungsverfahren gemäß § 27b SGB V bei geplanten Eingriffen ermöglicht Patienten, sich über die Notwendigkeit der Durchführung des Eingriffs oder alternative Behandlungsmöglichkeiten von einer anderen Ärzt*in beraten zu lassen. Diese sollen über besondere Fachkenntnisse und Erfahrungen verfügen. Das Einholen einer Zweitmeinung nach diesem Verfahren wird von der Krankenkasse bezahlt.

Richtlinie

Der G-BA ist gesetzlich beauftragt, in einer Richtlinie zu konkretisieren, für welche planbaren Eingriffe der Anspruch auf eine Zweitmeinung besteht, und Anforderungen an die Abgabe der Zweitmeinung festzulegen. Ein rechtlicher Zweitmeinungsanspruch besteht aktuell bei den folgenden Eingriffen:

  • Amputation beim diabetischen Fußsyndrom
  • Eingriff an Gaumen- oder Rachenmandeln (Tonsillektomie, Tonsillotomie)
  • Eingriff an der Wirbelsäule
  • Gebärmutterentfernung (Hysterektomie)
  • Gelenkspiegelungen an der Schulter (Schulterarthroskopie)
  • Herzkatheteruntersuchung und Ablationen (Verödungen) am Herzen
  • Implantation eines Herzschrittmachers oder eines Defibrillators
  • Implantation einer Knieendoprothese

Neu ab Januar

Wie der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nun mitteilte, haben Patienten ab 1. Januar 2023 die Möglichkeit bei einer geplanten Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) auf Kosten der Krankenkasse eine ärtliche Zweitmeinung einzuholen.

Der G-BA ist gesetzlich verpflichtet, jährlich mindestens zwei weitere Verfahren in die Richtlinien zum Zweitmeinungsverfahren aufzunehmen. 

Liste wird länger

Weitere Indikationen für das Zweitmeinungsverfahren werden folgen. Unabhängig von der Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren bieten viele gesetzlichen Krankenkassen eine Zweitmeinung bei weiteren Eingriffen als Zusatzleistung.

Die Inanspruchnahme der Zweitmeinung ist für Patientinnen und Patienten freiwillig. Der G-BA bietet ein Patientenmerkblatt – auch in Leichter Sprache – mit den wichtigsten Informationen zum Leistungsumfang des Verfahrens und zur Inanspruchnahme.

Quelle: G-BA

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Telefonische Krankschreibung bis März 2023

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat seine Corona-Sonderregelung zur telefonischen Krankschreibung bis 31. März 2023 verlängert. Ohne diesen Beschluss wäre die Sonderregelung zur Bescheinigung einer Arbeitsunfähigkeit zum 30. November 2022 ausgelaufen. Nun gilt weiterhin: Versicherte, die aufgrund einer leichten Atemwegserkrankung arbeitsunfähig sind, können nach telefonischer Anamnese bis zu 7 Tage krankgeschrieben werden. Niedergelassene Ärztinnen und Ärzte befragen die Patientin oder den Patienten dabei am Telefon zu ihren Beschwerden und bescheinigen dann gegebenenfalls die Arbeitsunfähigkeit. Eine Verlängerung der Krankschreibung auf telefonischem Wege ist einmalig für weitere 7 Kalendertage möglich.

Grippe, Erkältung, Corona

Begründet wird die Verlängerung mit der Unklarheit, wie sich die Fallzahlen von COVID-19-Erkrankten in den Krankenhäusern und Intensivstationen in den kommenden Monaten entwickeln werden. Erschwerend komme aber hinz, dass eine Erkältungs- und Grippesaison bevorstehe. Beide Punkte sprächen dafür, auf Sicherheit für Patientinnen und Patienten sowie für das Praxispersonal zu setzen und die telefonische Krankschreibung zu verlängern. Betroffen seien vor allem jene Patientinnen und Patienten, die chronisch krank seien, daher öfter als andere in Arztpraxen gehen müssten und aufgrund ihrer Grunderkrankung zugleich ein höheres Ansteckungsrisiko hätten. Sie gälte es besonders vor vermeidbaren Infektionen zu schützen. Mit der telefonischen Krankschreibung hätten Arztpraxen nun weiterhin eine einfach umsetzbare Möglichkeit, leichte und schwere Krankheitsfälle voneinander abzugrenzen und volle Wartezimmer zu vermeiden.

Verlängerung möglich

Die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bei Versicherten mit Erkrankungen der oberen Atemwege, die keine schwere Symptomatik vorweisen, darf für einen Zeitraum von bis zu 7 Kalendertagen auch nach telefonischer Anamnese und zwar im Wege der persönlichen ärztlichen Überzeugung vom Zustand der oder des Versicherten durch eingehende telefonische Befragung erfolgen; das Fortdauern der Arbeitsunfähigkeit kann im Wege der telefonischen Anamnese einmalig für einen weiteren Zeitraum von bis zu 7 Kalendertagen festgestellt werden.

Quelle: G-BA

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Klarstellung beim Krankentransport

Ein immer wieder schwieriges Thema ist die Frage, wann und wie Patienten bei Fahrten zum Arzt, zu Therapien oder ins Krankenhaus mit einer Kostenübernahme der Krankenkassen rechnen können.

Gesetzliche Grundlage

Die Grundsätze für die Übernahme der Kosten für Fahrten zu einer ambulanten oder stationären Behandlung durch die gesetzlichen Krankenkassen hat der Gesetzgeber in § 60 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgelegt. Beispielsweise dürfen Fahrkosten im Zusammenhang mit einer ambulanten Behandlung nur in besonderen Ausnahmefällen übernommen werden.

Richtlinen vom G-BA

Der G-BA (Gemeinsame Bundesausschuss) regelt in der Krankentransport-Richtlinie die genauen Voraussetzungen, Bedingungen und Inhalte der Verordnung von

  • Krankenfahrten,
  • Krankentransporten und
  • Rettungsfahrten

durch Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte sowie Vertragspsychotherapeutinnen und Vertragspsychotherapeuten.

Fahrten zu Kuren oder zu Rehabilitationsmaßnahmen sind kein Regelungsbestandteil der Krankentransport-Richtlinie des G-BA. Fragen der Kostenübernahme für diese Fahrten müssen direkt mit der jeweiligen Krankenkasse geklärt werden.

Klarstellung zu Vorsorge und Früherkennung

Nach Hinweisen aus der Versorgungspraxis hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) am 20. Oktober 2022 eine Klarstellung in der Krankentransport-Richtlinie vorgenommen. Durch eine Ergänzung im § 8 der Richtlinie wird abgesichert, dass zu den von den gesetzlichen Krankenkassen übernommenen Fahrten von dauerhaft in ihrer Mobilität beeinträchtigten pflegebedürftigen und schwerbehinderten Personen zu ambulanten Behandlungen aus zwingenden medizinischen Gründen ausdrücklich auch Fahrten zu

  • Gesundheitsuntersuchungen für Erwachsene und Kinder gemäß den §§ 25 und 26 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sowie
  • Krebsfrüherkennungsuntersuchungen einschließlich den organisierten Krebsfrüherkennungsprogrammen gemäß den §§ 25 und 25a SGB V gehören.

Zugang zu Früherkennungsangeboten

In der Vergangenheit kam es offenbar zu unterschiedlichen Auslegungen. Sie bestanden vor allem bei der Frage, ob auch Fahrten zu organisierten Krebsfrüherkennungsprogrammen verordnet werden können, wenn diese zum Beispiel durch eine zentrale Einladungsstelle organisiert und vereinbart wurden. Mit der Klarstellung will der G-BA sichergehen, dass auch Versicherte mit einer dauerhaft eingeschränkten Mobilität – beispielsweise durch eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit – einen Zugang zu Früherkennungsangeboten erhalten.

Berechtigte

Die Krankenfahrt zu einer Gesundheits- oder Krebsfrüherkennungsuntersuchung kann für Versicherte verordnet werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“ oder einen Einstufungsbescheid gemäß Sozialgesetzbuch XI in den Pflegegrad 3, 4 oder 5 vorlegen und bei einer Einstufung in den Pflegegrad 3 wegen dauerhafter Beeinträchtigung ihrer Mobilität einer Beförderung bedürfen. Ferner sind die Verordnungsvoraussetzungen auch bei Versicherten erfüllt, die bis zum 31. Dezember 2016 in die Pflegestufe 2 eingestuft waren und seit 1. Januar 2017 mindestens den Pflegegrad 3 erhalten haben.

Das Einholen einer Genehmigung der Verordnung durch die Krankenkasse ist nicht erforderlich, wenn die Krankenfahrt beispielsweise mit einem Taxi oder Mietwagen verordnet wird. Ist während der Fahrt eine medizinisch-fachlichen Betreuung oder eine fachgerechte Lagerung der Patientin oder des Patienten notwendig, muss für die Krankenfahrt mit dem Krankentransportwagen vorab eine Genehmigung eingeholt werden.

Quelle: Beschluss des G-BA vom 20. Oktober 2022: Krankentransport-Richtlinie: Klarstellung zur Verordnungsmöglichkeit von Krankenfahrten nach § 8 der Krankentransport-Richtlinie zu Gesundheits- und Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, Weitere Informationen zu Krankenbeförderung auf der Website des G-BA.

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Telefonische Krankschreibung ist zurück

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat angesichts steigender Infektionszahlen die Corona-Sonderregelung für eine telefonische Krankschreibung wieder aktiviert. Sie gilt vorerst befristet bis 30. November 2022. Durch die Sonderregelung können Versicherte, die an leichten Atemwegserkrankungen leiden, telefonisch bis zu 7 Tage krankgeschrieben werden. Niedergelassene Ärztinnen und Ärzte müssen sich dabei persönlich vom Zustand der Patientin oder des Patienten durch eine eingehende telefonische Befragung überzeugen. Eine einmalige Verlängerung der Krankschreibung kann telefonisch für weitere 7 Kalendertage ausgestellt werden.

Corona, Erkältung, Grippe

Laut Pressemitteilung des G-BA von heute, 4. August 2022 wird dies mit steigenden Infektionszahlen nach einem Abflachen im Frühjahr 2022 begründet. Gleichzeitig beginne in den kommenden Monaten die Erkältungs- und Grippesaison.

Keine unnötigen Risiken

Mit dem Wiedereinsetzen der telefonischen Krankschreibung folge der G-BA dem Leitsatz: Vorsicht statt unnötiger Risiken. Volle Wartezimmer in Arztpraxen und das Entstehen neuer Infektionsketten sollen vermieden werden. Die telefonischen Krankschreibung sei für die nächsten Monaten eine einfache, erprobte und vor allem bundesweit einheitliche Lösung. Die Regelung schütze vor allem die besonders gefährdeten Risikogruppen wie Ältere oder chronisch Kranke, die dringend regelmäßig zum Arzt müssten, vor vermeidbaren und für sie besonders bedrohlichen Infektionen. Die Corona-Sonderregelung werde derzeit auch deshalb nochmals gebraucht, weil Videosprechstunden, die ja ebenfalls einen persönlichen Kontakt vermeiden, noch nicht überall angeboten würden.

Inkrafttreten

Der Beschluss tritt nach Nichtbeanstandung durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und Veröffentlichung im Bundesanzeiger mit Wirkung vom 4. August 2022 in Kraft.

Quelle: G-BA

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Mehr Befugnisse für Pflegefachkräfte

Mit einer Anpassung der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie (HKP-RL) gesteht der Gemeinsame Bundesausschuss qualifizierten Pflegefachkräften bei der häuslichen Krankenpflege mehr Verantwortung zu. Pflegefachkräfte dürfen bei bestimmten medizinischen Maßnahmen eigenständig entscheiden, wie oft und wie lange diese eingesetzt werden sollen, wenn die ärztliche Verordnung dazu keine Vorgaben macht. Dies geht aus einer Pressemitteilung des G-BA vom 21. Juli 2022 hervor.

Um welche Leistungen geht es?

Welche Leistungen sich für eine eigenständige Entscheidung von qualifizierten Pflegefachkräften im Hinblick auf Dauer und Häufigkeit eignen, ist künftig in der HKP-Richtlinie aufgeführt. Dazu gehören beispielsweise Maßnahmen bei der Stomabehandlung oder beim Versorgen von akuten Wunden. Die Richtlinie listet quantitative Orientierungswerte für die Häufigkeit und Dauer von Maßnahmen bezogen auf den Regelfall auf – von ihnen können die verordnenden Ärztinnen und Ärzte und nunmehr ggf. auch die Pflegefachkräfte abweichen, wenn das im Einzelfall notwendig ist. Bereits bisher sieht die Richtlinie einen regelmäßigen Austausch zwischen Pflegefachkräften und den verordnenden Ärztinnen und Ärzten vor. Dieser Austausch soll nun intensiviert werden und erfolgt bei Leistungen mit erweiterter Pflegeverantwortung der Pflegefachkraft regelmäßig. Das grundsätzliche Verfahren bei der häuslichen Krankenpflege – Verordnung durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte sowie die Genehmigung durch die Krankenkasse – ist von den neuen Befugnissen für Pflegefachkräfte nicht betroffen. Allerdings werden die Krankenkassen den Pflegedienst als möglichen Adressaten zukünftig in den Austausch zum Genehmigungsverfahren mit einbinden.

Welche Qualifikation ist nötig?

Welche Qualifikationen Pflegefachkräfte für diese neue Kompetenzerweiterung haben sollen, werden künftig entsprechende Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen und Pflegeverbänden vorgeben. Da bei der heutigen Entscheidung diese Rahmenempfehlungen noch nicht vorlagen, ist der G-BA von diesen Überlegungen als Mindestvoraussetzung für eine gute Versorgung ausgegangen: Die fachlichen Anforderungen für die beschriebene eigenständige Tätigkeit sind nur erfüllt, wenn die Pflegefachkräfte eine mindestens 3-jährige Ausbildung vorweisen und einschlägige Berufserfahrung besitzen.

Auftrag des Gesetzgebers

Mit diesem Beschluss setzt der G-BA einen Auftrag des Gesetzgebers aus dem Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz um. Durch den Kompetenzzuwachs im Bereich der häuslichen Krankenpflege hofft der Gesetzgeber, dass der Pflegeberuf attraktiver wird.

HKP-RL

Die G-BA-Richtlinie zur häuslichen Krankenpflege regelt Details für die Versorgung. So wird beispielsweise definiert, welche Leistungen und Maßnahmen verordnungsfähig sind, welche Voraussetzungen für eine Verordnung vorliegen müssen und wie Verordnerinnen und Verordner mit den ambulanten Pflegediensten und den Krankenhäusern zusammenarbeiten sollen. Das Sozialgesetzbuch V eröffnet den grundsätzlichen Anspruch für Versicherte auf häusliche Krankenpflege. Der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Pflegebranche schließen eine Rahmenempfehlung ab, auf deren Basis einzelne Krankenkassen und Pflegeanbieter individuelle Verträge vereinbaren.

Quellen: G-BA, FOKUS-Sozialrecht

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Rehabilitations-Richtlinie

Seit Freitag, den 1. Juli 2022 ist die Anpassung der Rehabilitations-Richtlinie in Kraft. Dies teilte der Gemeinsame Bundesausschuss in einer Pressemitteilung mit.

Damit wird für Patientinnen und Patienten der Zugang zu Rehabilitationsleistungen erleichtert. Das betrifft

  • den Zugang zur geriatrischen Rehabilitation und
  • Anschlussrehabilitationen nach einem Krankenhausaufenthalt.

Geriatrische Rehabilitation

Verordnen niedergelassene Ärztinnen und Ärzte künftig Versicherten ab 70 Jahren eine geriatrische Rehabilitation, prüfen gesetzliche Krankenkassen nicht mehr, ob die Maßnahme medizinisch erforderlich ist. Damit dieses schlanke Verfahren greifen kann, überprüfen die Vertragsärztinnen und -ärzte anhand festgelegter Kriterien den medizinischen Bedarf der geriatrischen Rehabilitation und machen auf der Verordnung die rehabilitationsbegründenden Angaben.

Zu den erforderlichen Angaben gehören neben dem Alter der Patientin oder des Patienten Informationen zur medizinischen Diagnose (rehabilitationsbegründende Funktionsdiagnose) sowie zu den körperlichen, geistigen oder seelischen Einschränkungen – denn diese haben Auswirkungen auf die Aktivitäts- und Teilhabemöglichkeiten der Betroffenen. Fachleute sprechen hier von sogenannten geriatrietypischen Diagnosen. Mit zwei Funktionstests müssen diese Diagnosen durch die Vertragsärztin oder den Vertragsarzt überprüft und auf der Verordnung dokumentiert werden.

Anschlussrehabilitation

In einigen Fällen entfällt zukünftig eine Vorab-Überprüfung der Krankenkassen, ob eine medizinische Erforderlichkeit vorliegt.

Zum Beispiel bei erheblichen funktionalen Einschränkungen der Patientinnen und Patienten, die bereits vor einer stationären Behandlung bestehen und bei denen der Krankenhausaufenthalt oft mit schweren Verläufen und/oder Komplikationen einhergeht. Zu den dafür in Frage kommenden Fallkonstellationen gehören z. B.

  • Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufsystems,
  • Krebserkrankungen,
  • Behandlungen des Bewegungsapparats,
  • der Atmungsorgane und
  • neurologische Erkrankungen. 

Nach dem Willen des Gesetzgebers wird somit der Zugang zu einer Anschlussrehabilitation für Patientinnen und Patienten erleichtert. Grundvoraussetzung bleibt, dass bei den Versicherten die Voraussetzungen für eine Rehabilitation (Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit, -ziele und positive Rehabilitationsprognose) vorliegen.

Richtlinie

Unter welchen Voraussetzungen und mit welchen Verfahren Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in der ambulanten Versorgung für gesetzlich Versicherte verordnet werden können, regelt die Rehabilitations-Richtlinie des G-BA.

Mit dem Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV‑IPReG) hatte der G-BA den Auftrag erhalten, bis Ende 2021 die geriatrische Rehabilitation zu stärken sowie einen schnelleren Zugang zu einer Anschlussrehabilitation zu ermöglichen. Bereits im Gesetz war vorgegeben, dass der G-BA Details zur Auswahl und zum Einsatz geeigneter Abschätzungsinstrumente definieren (§ 40 Absatz 3 Satz 2 SGB V) soll. Ebenso sollte er jene Fälle festlegen, in denen Anschlussrehabilitation erbracht werden kann, ohne dass eine gesetzliche Krankenkasse vorab überprüft (§ 40 Absatz 6 Satz 1 SGB V).

Quelle: G-BA

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