Zum 1. Januar 2026 steigen die Zuzahlungen für Medikamente, Heilmittel und Hilfsmittel deutlich. An der Belastungsgrenze ändert sich nichts, sie wird allerdings vor allem bei chronisch Kranken deutlich früher erreicht.
Belastungsgrenze
Die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten darf 2 % der Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Für chronisch kranke Menschen gilt eine Grenze von 1 % der Bruttoeinnahmen. Auf Familien wird durch Kinderfreibeträge (2026 = 9.756,00 EUR pro Kind) zusätzlich Rücksicht genommen. Sobald ein Angehöriger dieses Haushalts als schwerwiegend chronisch krank gilt, gilt die Belastungsgrenze von einem Prozent automatisch auch für alle anderen Angehörigen dieses Haushalts.
Chronisch krank
Wann jemand als schwerwiegend chronisch krank gilt, regelt die Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Danach ist eine Krankheit schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:
a) Es liegt eine Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3, 4 oder 5 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.
b) Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) oder ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % vor, wobei der GdB nach den Maßstäben des § 152 in Verbindung mit § 153 Absatz 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX), der GdS nach den Maßstäben des § 5 SGB XIV in Verbindung mit der Versorgungsmedizin-Verordnung und die MdE nach den Maßstäben des § 56 Absatz 2 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VII) festgestellt und zumindest auch durch die Krankheit nach Satz 1 begründet sein müssen.
c) Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.
Heimbewohner
Für Pflegeheimbewohnerinnen und Pflegeheimbewohner, die vom Sozialamt einen Barbetrag erhalten, gibt es ein eigenes Verfahren. Nach § 37 Abs. 2 SGB XII zahlt der Sozialhilfeträger die Zuzahlungen für das ganze Jahr bis zur Belastungsgrenze als Darlehen direkt an die Krankenkasse, und zwar zum 1. Januar. Die Krankenkasse stellt im Gegenzug die Befreiungsbescheinigung aus. Die Bewohnerin zahlt das Darlehen in Raten verteilt auf das ganze Kalenderjahr aus ihrem Barbetrag zurück. Das Verfahren läuft automatisch, es sei denn, die leistungsberechtigte Person widerspricht.
Frist: 1.November
Damit es zum 1. Januar funktioniert, muss der Sozialhilfeträger der Krankenkasse die Leistungsberechtigten spätestens bis zum 1. November des Vorjahres melden. Als Einnahme zählt bei diesem Personenkreis der Regelbedarf der Regelbedarfsstufe 1 aufs Jahr gerechnet. Für 2026 ergibt das bei 563 Euro im Monat eine Belastungsgrenze von 135,12 Euro, für chronisch Kranke von 67,56 Euro.
Pflege zu Hause
Die Krankenkassen bieten Versicherten mit gleichbleibendem Einkommen, etwa Rentnerinnen und Rentnern, auch eine Vorabbefreiung an. Dabei zahlen diese einen Betrag in Höhe der für sie im Folgejahr voraussichtlichen Belastungsgrenze im Voraus an die Krankenkasse und erhalten die Befreiung ab dem 1. Januar des Folgejahres. Allerdings gibt es keine Erstattung, wenn man im Folgejahr geringere gesetzliche Zuzahlungen leisten muss als den vorausgezahlten Betrag.
Quellen: Carmen P. Baake: Beraterbrief Pflege, Walhalla-Verlag, FOKUS-Sozialrecht, SOLEX, G-BA
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