Der Bericht des Spitzenverbands der Krankenkassen (GKV) zur „Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ zeigt, dass der Betrug im Gesundheitswesen weiter zunimmt. In den Jahren 2022 und 2023 lag der Wert der bekannt gewordenen Fälle für die gesetzlichen Krankenkassen bei über 200 Millionen Euro.
Höchste finanzielle Schäden bei Arznei- und Verbandmitteln
Die mit Abstand höchsten Schäden sind mit fast 86 Millionen Euro im Leistungsbereich der Arznei- und Verbandmittel entstanden. Dort konnten zugleich mit fast 37 Millionen Euro die höchsten Forderungen gesichert werden. Allerdings wird auch deutlich, dass damit allein im Leistungsbereich der Arznei- und Verbandmittel Ausfälle in Höhe von ca. 50 Millionen Euro zu beklagen sind.
In den vergangenen beiden Jahren hat vor allem die Zahl professionell gefälschter Papierrezepte drastisch zugenommen. Kriminellen gelingt es dabei – trotz regelmäßiger Warnungen der Krankenkassen – immer öfter, gefälschte Verordnungen für besonders hochpreisige Arzneimittel (wie z. B. Ozempic oder Mounjaro, aber auch Schmerzmittel wie Fentanyl oder Tilidin) in Apotheken einzulösen, die dann zu Lasten der Kostenträger abgerechnet werden. Auch vergleichsweise wenige Fälle verursachen hier im Ergebnis hohe Schadenssummen.
Die konsequente Nutzung des eRezeptes dürfte diese Fälschungen in Zukunft allerdings deutlich erschweren.
Dunkelziffer
Leider muss laut GKV von einer erheblich höheren Dunkelziffer ausgegangen werden. Seit über 20 Jahren bekämpfen die Fehlverhaltensstellen der Kranken- und Pflegekassen den Abrechnungsbetrug und alle weiteren Formen von Fehlverhalten. Aufgrund der bestehenden gesetzlichen Regelungen können sie dabei aber die neuen technischen Möglichkeiten nicht nutzen. Den Fehlverhaltensstellen muss deswegen insbesondere die Möglichkeit gegeben werden, Abrechnungsdaten zentral an einer Stelle proaktiv zusammzuführen. Mit Hilfe von Künstlicher Intelligenz könnten so endlich auch kriminelle Sachverhalte erkannt werden, die mit den bisherigen Möglichkeiten einer einzelnen Krankenkasse nicht aufgedeckt werden können.
Externe Hinweise
Externe Hinweise zu Betrugsfällen betreffen an erster Stelle die Pflegeversicherung (SGB XI), dicht gefolgt von der häuslichen Krankenpflege (§ 37 SGB V). Fast 50 Prozent aller externen Hinweise betrafen damit Delikte im Bereich der Pflege. Der Pflegebereich steht mit einem Schaden von über 62 Millionen Euro zum wiederholten Male im Brennpunkt des Fehlverhaltens.
Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen
Die bei allen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und beim GKV-Spitzenverband eingerichteten Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen gehen gem. §§ 197a SGB V, 47a SGB XI Hinweisen nach, die auf „Unregelmäßigkeiten“ oder eine „rechtswidrige Nutzung von Finanzmitteln“ im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hindeuten, insbesondere Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen. Wenn die Prüfung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung bestehen könnte, sollen die Kranken- und Pflegekassen unverzüglich die Staatsanwaltschaft unterrichten.
Quelle: GKV
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