Ab 1. Oktober bekommen gesetzlich Krankenversicherte für Zahnersatz jedoch mehr Geld von der Krankenkasse. Der Festzuschuss wird dann von 50 auf 60 Prozent der Kosten für die sogenannte Regelversorgung erhöht.
Die Erhöhung wurde schon im Frühjahr 2019 im Rahmen des Terminservice und Versorgungsgesetz (TSVG) beschlossen.
Zahnersatz im § 55 SGB V
Versicherte haben Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz (zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Leistungen). Der Zahnersatz umfasst auch Zahnkronen. Bei großen Brücken ist die Versorgung auf den Ersatz von bis zu vier fehlenden Zähnen je Kiefer und bis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt. Bei Kombinationsversorgungen ist die Versorgung auf zwei Verbindungselemente je Kiefer, bei Versicherten mit einem Restzahnbestand von höchstens drei Zähnen je Kiefer auf drei Verbindungselemente je Kiefer begrenzt.
Die Krankenkassen gewähren zu den Aufwendungen für Zahnersatz befundbezogene Festzuschüsse. Patientinnen und Patienten können beim Zahnersatz zwischen jeder medizinisch anerkannten Versorgungsform wählen (vgl. § 55 Abs. 1 SGB V). Der Festzuschuss beträgt 60 % der festgelegten Kostenobergrenzen für bestimmte Zahnersatzleistungen. Gute Zahnpflege und nachgewiesene regelmäßige Kontrolluntersuchungen führen zu höheren Zuschüsse. Wer seine Zähne in den letzten fünf Jahren jeweils jährlich hat untersuchen lassen, kann den Zuschuss seinem Bonus von 70 % steigern. Bei Minderjährigen ist zur Erlangung dieses Vorteils der Nachweis einer halbjährlich Untersuchung erforderlich. Gelingt der Nachweis der regelmäßigen Untersuchung sogar in den letzten 10 Jahren, so erhöht sich der Bonus noch auf 75 % des Festbetrages.
In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse auch dann den Zuschuss auf 75 % erhöhen, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Jahren vor Beginn der Behandlung die Kontrolluntersuchungen nur einmal ausgelassen hat.
Beispiel
Dies bedeutet im Falle eine Zahnkrone zum Preis von 375 EUR beispielsweise:
| bis 30.9. | ab 1.10. | |||
| Festzuschuss ohne Bonus | 50 % | 187,50 EUR | 60 % | 225,00 EUR |
| Festzuschuss mit Bonus | 60 % | 225,00 EUR | 70 % | 262,50 EUR |
| Festzuschuss mit erhöhtem Bonus | 65 % | 243,75EUR | 75 % | 281,25 EUR |
Geringes Einkommen
Versicherte mit einem geringen Einkommen (zum Beispiel Sozialhilfeempfänger), die Zahnersatz benötigen, bekommen von ihrer Krankenkasse einen zusätzlichen Festzuschuss; damit erhalten sie die Regelversorgung kostenfrei. Dies gilt auch für Versicherte, die in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung leben, deseen Kosten von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden. Als geringes Einkommen gelten 40% der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV, das heißt für das Jahr 2020 monatliche Bruttoeinnahmen bis zu 1.274,00 EUR für Alleinstehende. Die Einkommengrenze erhöht sich für den ersten im Haushalt lebenden Angehörigen um 477,75 EUR und für jeden weiteren Angehörigen um 318,50 EUR (vgl. § 55 Abs. 2 SGB V).
Übersteigt das Einkommen diese Einkommensgrenzen, so steigen die einzubringenden Eigenmittel kontinuierlich an. Versicherte mit höherem Einkommen müssen bis zum Dreifachen des Betrages selbst leisten, um den ihr Einkommen die maßgeblichen Einkommensgrenze übersteigt (vgl. § 55 Abs. 3 SGB V).
Quellen Bundestag, SOLEX
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